胰源性门静脉高压症的临床诊治

【摘要】 目的：探讨胰腺病变引起的门静脉高压症的临床诊断和治疗。方法：回顾性分析本院2006年3月-2012年3月收治的35例胰源性门静脉高压症患者的临床诊疗情况。结果：35例患者基础胰腺病变包括胰体或胰尾良性肿瘤13例，慢性胰腺炎9例，重症胰腺炎合并胰腺假性囊肿7例，恶性肿瘤6例。脾功能亢进16例，胃底、食管静脉曲张35例，其中上消化道出血14例。32例给予手术治疗，包括17例脾切除，14例原发病变外科处理；3例行内科内镜治疗。35患者都进行了随访，随访率为100%，患者手术后预后良好，均没有复发上消化道出血。结论：根据内镜、超声以及CT检查结合患者临床表现，能够较易的诊断出胰源性门静脉高压，治疗的重点是治疗门静脉高压症的同时处理原发疾病。

【关键词】 门脉高压症； 胰腺疾病； 诊断

胰源性门静脉高压症占所有门静脉高压症5%左右，因其病因能去除，是唯一能得以治愈的门静脉高压症。因胰腺病变致使脾静脉出现狭窄，形成血栓或发生闭塞，影响到脾静脉血的回流，同时脾动脉的血供是正常的，脾静脉血只能经胃短静脉回流进门静脉，引起胃底静脉压上升，发生静脉曲张。临床上较为少见，容易发生漏诊或误诊[1]。笔者回顾性分析2006年3月-2012年3月收治的35例此类患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共35例，男23例，女12例；年龄17～80岁，平均（38.2±11.3）岁。胰体或胰尾良性肿瘤13例，慢性胰腺炎9例，重症胰腺炎合并胰腺假性囊肿7例，恶性肿瘤6例。患者都没有肝病史，35例均有脾肿大，其中伴有脾功能亢进16例，胃、食管静脉曲张35例，其中发生上消化道出血14例。临床表现和基础病变相关，存在不同程度的上腹部疼痛25例。上消化道出血14例，腹部查体有腹部肿块8例。各项肝功能检查结果正常。

1.2 诊断方法 35例患者均行上腹部彩色多普勒超声检查，结果显示均有程度不一的脾肿大。血流显像显示全部患者门静脉的内径无增大，血流速度没有明显增加。32例显示脾静脉迂曲，流速明显变慢；8例脾静脉主干血流阻塞。全部患者均行CT检查，结果表明都有胰腺病变，均有脾门周围以及胃短、胃网膜等胃周静脉扩张迂曲。全部患者均行胃镜检查，其中8例胃底及食管下段静脉曲张，27例孤立性胃底部静脉曲张。血常规显示全部患者均有程度不一的2系或3系减少，16例脾功能亢进。

1.3 治疗方法 32例患者行开腹手术，术中都证实脾肿大，胃短及胃网膜静脉的扩张迂曲。根据胰腺基础病变不同采用不同的治疗方式：有上消化道出血的14例患者给予脾切除以及针对基础病变的外科切除，胰体或胰尾部良性肿瘤行胰体或胰尾切除，假性囊肿患者行囊肿空肠Roux-en-Y吻合术，慢性胰腺炎出现曲张静脉红色征予以贲门周围血管离断术，脾亢患者行脾切除手术。2例胰腺尾部的恶性肿瘤因无法切除肿瘤，同另外1例慢性胰腺炎进行内科内镜硬化治疗。对于假性囊肿引起的胰源性门静脉高压症，不伴上消化道出血患者，只行囊肿空肠Roux-en-Y吻合术，不用脾切除。

2 结果

35例患者都进行了随访，随访率为100%。经手术治疗的32例患者术后都未出现上消化道再出血，脾亢症状也完全消失。3例内镜治疗患者，2例恶性肿瘤患者分别于治疗后7个月和9个月死亡。1例慢性胰腺炎患者病情有好转，临床症状未消失。

3 讨论

胰源性门脉高压症发生的直接病因是脾静脉发生栓塞或者闭塞。脾静脉外周肿块以及纤维化组织压迫等因素会导致脾静脉发生闭塞，血管内皮经炎症刺激，导致血管壁变厚及血管堵塞，促使血栓形成，进而使得脾静脉血的回流受阻，最终导致脾淤血肿大，脾功能亢进，胃及脾出现局限性的静脉压升高。最多见炎症病变为急性及慢性胰腺炎，胰腺脓肿等，常见肿瘤为胰腺假性囊肿，胰腺癌以及神经内分泌瘤，颇为少见的为胰腺动脉瘘和静脉瘘。脾静脉内血液经由分支胃短静脉依次流过胃底，胃左静脉进门静脉主干，从而出现胃底部静脉曲张。如胃左静脉同奇静脉，半奇静脉间形成一个侧支循环，食管下段出现静脉曲张，导致门静脉主干的压力也上升[2]。所以孤立性胃底静脉曲张为胰源性门静脉高压症的主要病理表现，部分患者伴有食管下段静脉曲张。

胰源性门静脉高压症临床表现主要包括：胰腺病变的表现，慢性上腹部疼痛以及腰背痛等；脾脏病变表现，脾脏肿大以及明显脾脏功能亢进，有时查体时未查及肿大脾脏，手术探查可发现脾肿大；胃底为主，或并有食管下段静脉曲张。静脉一旦破裂发生上消化道出血，临床则表现为呕血或者黑便等[3]。

胰源性门静脉高压症的诊断，首选辅助检查应为彩色多普勒超声。超声检查表现包括：脾门周围有呈蜂窝状迂曲的静脉以及曲张胃底静脉团，血流速度减小，流量增多；门静脉的内径无增宽，流速未见明显增加，脾静脉出现扩张迂曲、流速降小和静脉压力明显升高。内镜检查结果与肝脏疾病引起的静脉曲张不同，肝脏疾病引起的主要为食管静脉曲张，而胰源性门静脉高压症主要为胃底部静脉曲张。胃壁厚度增加和皱襞变粗，从而掩盖了曲张静脉形态及色泽，没有发现典型性食管曲张静脉。胃底静脉内镜下呈现为扭曲、花环样等如同杂乱皱襞般改变，正常颜色，易被误诊成皱襞肿胀或者良性的肿瘤。内镜下无法分辨时不可盲目取活组织进行检查。运用超声胃镜能够对曲张静脉以及皱襞肿胀确诊[4]。此外，CT及MRI检查能够明确胰腺病变，脾脏大小，有无肝脏疾病以及门静脉的血流情况，CT及MRI的三维血管重建功能能明确门静脉，脾静脉及周边侧支循环的扩张情况。

胰源性门静脉高压症既表现有胰腺病变本身引发症状，同时又具有因脾静脉阻塞引起的上消化道出血、脾肿大及脾亢等相关并发症，因此治疗的重点是两者兼顾，治疗原发病与治疗门静脉高压症并重。但是患者的预后主要取决于原发疾病。本研究治疗原则是首选针对患者的胰腺原发病变确定合适的手术方法，同时行脾脏切除手术，最大程度地达到同时治疗原发疾病及其并发症的效果，或视患者情况先解除门静脉高压后去除胰腺原发病变。脾脏切除后。侧支循环的血流减少，阻断了胃底静脉的血流，曲张静脉的压力得以降低，胃脾区淤血得到改善。慢性胰腺炎等良性的原发病变，如主胰管梗阻扩张及胰腺体部，尾部假性囊肿等，也需要处理门静脉高压症的同时进行治疗。否则即使门静脉高压症得以治愈，但患者原有临床症状依然存在。胰腺假性囊肿，慢性胰腺炎、胰腺外周纤维化等，因严重广泛粘连，剥离面积很大，解剖位置不清，手术出血量和输血量要明显高于肿瘤患者，术者要做好充分准备。多数的研究人员建议行联合胰腺体部及尾部的脾脏切除术式，这样在去除胰腺病变的同时，也解除了临床症状，而且使手术的安全性大大增加[5]。治疗过程中不可在诊断未明时为治疗消化道出血而进行胃大部切除手术，这会损伤脾脏和门静脉之间的侧支循环，使消化道出血更严重。对于不伴有消化道出血的胰源性门静脉高压症的患者，是否切除脾脏目前仍有争议，一些病例在治疗原发病后，脾静脉的阻塞情况得以显著改善甚至是消失。胰源性门静脉高压症的预后情况与原发疾病紧密相关，治疗的关键不仅仅是解除门静脉高压症，对原发疾病的处理也非常重要。

参考文献

[1]蒋永军，张培建.区域性门静脉高压症的研究进展[J].国际外科学杂志，2011，38（10）：704-706.

[2]朱朝庚，陈梅福，刘昌军，等.胰源性门脉高压症11例的诊断与治疗[J].中国现代医学杂志，2011，21（20）：2428-2429，2432.

[3]张谊，张启瑜，廖毅.区域性门静脉高压症的诊断与治疗[J].肝胆胰外科杂志，2009，21（1）：34-36.

[4]章春来.左侧门静脉高压的超声诊断价值[J].中华消化杂志，2010，31（5）：335-336.

[5]周光文.胰源性门静脉高压症的诊断与治疗[J].中华外科杂志，2008，22（3）：1693-1695.

（收稿日期：2012-11-13） （本文编辑：王宇）