广西城乡居民大病保险试点工作实施方案(节选)

时间:2022-07-25 12:02:24

广西城乡居民大病保险试点工作实施方案(节选)

最近,广西壮族自治区人民政府办公厅转发了自治区发展改革委、卫生厅、财政厅、人力资源社会保障厅、民政厅和广西保监局的《关于开展城乡居民大病保险试点工作的实施方案》(以下简称《方案》)。根据《方案》,广西将于明年起在柳州、钦州两个城市开展大病保险试点工作,对象是城镇居民医保、新农合的参保人员。现将《方案》节选如下:

一、筹资机制

(一)筹资标准

未实现全区大病保险统筹前,试点市结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平和大病保险保障水平等5个因素,以市为单位,精细测算,科学合理确定大病保险的筹资标准。2013年筹资标准原则上为每人每年不高于35元,城镇居民和新农合可实行不同的筹资标准,试点市可根据5因素科学测算确定,按年度实行动态调整。

(二)资金筹集

根据筹资标准从城镇居民医保基金、新农合基金中划出资金作为大病保险资金,不增加城乡居民额外负担。有结余的地区,先利用结余统筹大病医疗保险资金;结余不足或无结余的地区,从下一年度城乡居民医保基金中统筹解决。

(三)统筹层次

城乡居民大病保险实行市级统筹,以试点市为单位按城镇居民和新农合分别统一承保和补偿。其中城镇居民参保人员大病保险由人力资源社会保障部门组织实施,新农合大病保险由卫生部门组织实施。

(四)统筹范围

统筹范围包括城镇居民医保、新农合。条件成熟的试点市可以探索建立覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民统一的大病保险制度。

二、保障内容

(一)保障时间

大病保险保障起止时间、结算年度起止时间原则上与各试点市城镇居民基本医疗、新农合保险期间一致,也可以与自然年时间一致。2013年大病保险试点工作原则上从2013年1月起实施。

(二)保障对象

试点市城镇居民医保、新农合的参保(合)人员。

(三)保障范围

城乡居民大病保险对经城镇居民医保、新农合补偿后还需个人负担的超出各地确定的大病保险起付线的合规医疗费用给予保障。大病保险报销起付线原则上根据各试点市统计部门公布的上一年度城镇居民人均可支配收入和农民人均纯收入确定,起付线不含基本医疗保险起付标准以下个人自付部分。

(四)起付线确定

2013年起付线由试点市自定,原则上不得高于15000元,城镇居民和新农合也可分别设定不同的起付线。起步阶段可稍高一些,随着筹资水平的提高逐步降低。

合规医疗费用指实际发生的、合理的医疗费用。由各试点市综合人力资源社会保障、卫生部门意见后统一出台相关办法,明确不列入大病保险合规医疗费用报销范围,报自治区人力资源社会保障、卫生部门备案。

(五)保障水平

以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策。对经基本医疗保险报销后扣除起付线后的个人自负医疗费用,根据上年度城乡居民收入水平合理分段,医疗费用越高支付比例越高。分段报销比例具体标准由各试点市根据自身实际制定,全市城镇居民医保、新农合一个年度合计的实际支付比例均不低于53%。起付线和报销比例今后可根据经济社会发展水平、筹资水平和医疗费用增长水平逐年调整,最大限度地减轻个人医疗费用负担。

需转省外治疗的,按转外就医管理办法经市医疗保险经办机构批准,办理转院手续的,超出大病起付线部分合理医疗费用报销比例统一为50%。做好大病保险与医疗救助政策的衔接。城市低保对象中的“三无人员”、五保户、其他城乡低保对象及城乡低收入家庭重病患者,对经基本医疗保险和大病保险报销后的余额部分,分别按照100%、90%、80%的比例给予医疗救助,年度最高救助限额按医疗救助政策执行。

三、支付方式

(一)资金支付

各试点市原则上实行城乡居民基本医疗保险市级统筹。各试点市、县(市、区)城乡居民医保经办机构筹集的大病保险资金由市本级城乡居民医保经办机构向商业保险一次性划转97.5%,余下2.5%年底由试点市组织相关部门考核后再给予结算。商业保险机构每月25日前,将上月发生的大病医疗费用及时支付给医疗机构或参保人。

(二)结算方式

单次住院合规的个人自负费用超过起付标准的,商业保险机构应在参保人提出申请之日起1个月内给予补偿大病医疗保险费用;单次住院合规的个人自负费用未超过起付线,但年内经多次住院且累计超过起付标准的,商业保险机构在结算年度末对参保人按起付标准报销比例给予一次性补偿。

(三)建立风险调节机制

试点市要遵循收支平衡、保本微利原则,建立风险调节机制。在计算盈利率、亏损时,城镇居民医保和新农合应分开核算,分别支付。确定商业保险机构扣除直接赔付和综合管理成本(招标确定,不高于大病保险总额的5%)后,盈利率或亏损率应控制在5%以内,由各试点市招标确定盈亏率的目标值,根据试点情况逐年调整。

1.盈利分配办法。盈利率小于和等于目标值时,盈利部分全部归商业保险机构;盈利率超过目标值以上的部分,全部返还基本医疗保险或新农合统筹基金。

2.亏损分担办法。亏损率小于和等于目标值时,经卫生、人力资源社会保障、财政、监察、审计部门综合评估后符合大病保险政策支付范围的,由商业保险机构和基本医疗保险或新农合统筹基金分别支付亏损额的50%;亏损率超过目标值以上的部分,全部由商业保险机构承担。基本医疗保险或新农合统筹基金优先从基金累计结余支付,基金累计结余不足的,从下一年度基本医疗保险或新农合统筹基金中统筹解决。

四、承办方式

(一)采取招标方式向商业保险机构购买保险

招标工作由各试点市人力资源社会保障、卫生和财政部门联合实施,在招标前期公布当地参保人员情况及其相关医疗费用数据,商业保险机构依此制定合理的大病保障方案,依法投标,监察、审计、发展改革(医改办)、保监等部门依法进行监督。自治区相关部门在大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例,以及就医、结算管理等方面指导试点市开展大病保险工作。符合准入条件的商业保险机构自愿参加投标,中标后以合同形式承办大病保险。一个试点市只能由一家商业保险机构或一个联合体承办大病保险。商业保险机构要依法投标,承担经营风险。承办大病医疗保险的保费收入,按现行规定免征营业税。

(二)严格商业保险分支机构经营资格管理

商业保险机构分支机构必须达到国家和自治区规定的基本准入条件,获得承办资质,方可参与我区城乡居民大病保险招投标工作。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:符合保监部门规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好市场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业务单独核算。所需具备条件、获取资质要求以国家文件规定和自治区印发的招标文件为准。

(三)规范大病保险合同管理

试点市卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革、保监等部门结合本市实际情况制定合同范本。试点市人力资源社会保障、卫生部门分别与中标商业保险机构签署居民大病保险合同、新农合大病保险合同,明确具体补偿分段及比例、盈亏率、配备承办及管理资源等,明确双方的责任、权利和义务,为保证政策的平稳持续施行,合作期限原则不低于3年,试点阶段可先行试签1年。因违反合同约定,或发生其他严重损害参保(合)人权益的情况,合同双方均有权提前终止或解除合作,提前15天报告上级相关部门,并依法追究责任。

(四)探索实现即时结报

商业保险机构要规范资金管理,对大病保险保费实行单独核算,确保资金安全,保证偿付能力。要探索实现城镇居民医保、新农合、医疗救助和医疗机构的信息系统互联互通。商业保险机构应依托原有的医保信息系统建立大病保险结算信息系统,与相关部门交换和共享大病保险保障对象的补偿数据,提供“一站式”即时结算服务,优化服务流程、简化报销手续,努力实现患者出院时医疗费用即时结报,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。商业保险机构要发挥网络优势,积极探索提高异地就医结算的服务效率,自治区外就医和自付费用累计超过起付线申请补偿的大病患者,经向患者参保参合所在地申请,商业保险机构应控制在1个月内办结。

五、实施步骤

为积极稳妥地推进城乡居民大病保险工作,实行试点先行、逐步推开。2013年起选择柳州、钦州市开展大病保险试点,成熟一个增加一个,不断完善政策、逐步推开,力争到2014年在全区全面开展大病保险工作,初步建立城乡居民大病保险制度。

第一阶段:启动试点。2013年1月,柳州、钦州市制订开展大病保险试点工作的具体方案,确定起付线、筹资标准、实际支付比例、盈亏分担机制等,启动大病保险试点工作。

第二阶段:招标实施。2013年2月底前,试点市人力资源社会保障、卫生、民政、保监、财政等部门完成大病医疗保险招投标、合同协议签订、考核评估制度、财务列支和会计核算办法、保费划拨等相关工作。商业保险机构完成信息网络、人员培训、承办服务能力建设等工作,并正常运行大病保险业务。

第三阶段:总结推广。2013年6月和12月,自治区和试点市相关部门对大病医疗保险工作运行情况进行阶段性总结、评估,进一步完善大病医疗保险实施方案,条件成熟时推广试点经验。

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