D二聚体在肺栓塞初筛诊断中的意义

【关键词】D二聚体；肺栓塞；初筛诊断

肺动脉血栓栓塞症（肺栓塞）是体静脉和右心系统血栓栓子脱落堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。是发病率高、病死率高及误诊率高的重要心肺疾病。肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准。螺旋CT，特别是多排螺旋CT肺动脉造影（MDCPTA）已被认为是肺栓塞的首选检查方法。但是由于费用昂贵、未能普及而延误诊断。临床上很需要一种简便、易行，又相对敏感、特异且侵入性的客观检测工具，以提高诊断准确率，指导治疗，并有助于转诊，控制对影像学检查的需求。D-二聚（D-D）体检测被公认为是这一工具。本文通过对肺栓塞患者血浆中的D-D水平的检测来探讨D-D检测在排除肺栓塞的临床价值。

1 对象与方法

1．1 对象 自2000年3月至2007年12月肺栓塞患者98例，男42例，女56例，患者平均年龄61岁(21岁~85岁)，常见症状为突发原因不明的气短、特别是劳力性呼吸困难、胸痛、焦虑、心悸、濒死感、咳嗽、咳血、冷汗及晕厥，一侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等。正常对照组选健康查体者30例，男17例，女13例，年龄19岁~86岁，平均年龄为59岁。

1．2 方法

1．2．1 胶乳凝集法 SimpliRed（Agen Diagnostics Limited，Australia）是目前应用最广泛，性能也得到公认的自身红细胞凝集D二聚体检测方法。采用分别针对D二聚体和纤细胞上表位的双抗体，当血中D二聚体水平升高时，抗原抗体结合的增多而导致红细胞凝集，2分钟内可以判断结果，为半定量的白体红细胞凝集试验。其优点是可在全血中检测，省去了离心制备血浆的麻烦。对VTE的敏感性和阴性预测值分别为81%~89%和90%~94%。临界值为500 μg／L 。

2 结果

用胶乳凝集法测30例健康查体者，D二聚体D值的参考值为125～500 μg／L。在98例患者中，95例患者的D二聚体检测值＞500 μg／L，3例＜500 μg／L然后通过临床症状和血气、心电图、心赃超声，最后通过肺CT肺动脉造影检查均明确诊断肺栓塞。患者中有3例明确诊断肺栓塞而D二聚体检测值＜500 μg／L，占本病例的3%。对照组阴性率达标100%。

3 讨论

D二聚体是在纤溶酶作用下交联纤维蛋白的特异降解产物，它的生成或增高反应了凝血和纤溶系统的激活，其血浆水平可代表体内凝血酶的活性及纤维蛋白的生成情况，可作为体内血栓形成的指标之一。其诊断的敏感性高，但特异性不强。 对于用于排除诊断VTE的D-D检测方法而言，下列几个指标非常重要：①敏感性；②特异性；③阴性预测值（NPV）：即当D-D水平低于临界值或为阴性时，患者确实不患VTE的可能性；④阳性预测值（PPV）：即当D-D水平高于临界值或为阳性时，患者患VTE的可能性。其中D-D检测方法对肺栓塞的敏感性和NPV是评价该方法至关重要的指标。

目前普遍认为D二聚体阳性预测值（PPV）对肺栓塞无提示意义。因为临床上很多情况如病理情况感染、外伤、手术、急性冠脉综合征、心肌梗死、肿瘤、脓毒血症、肾病、脑血管意外、肝硬化、病毒性肝炎、妊高症。生理性因素口服避孕药、妊娠以及80岁以上人群甚至心理应激等均可导致D二聚体水平的升高。且即使在肺栓塞（PTE）的情况下D二聚体水平的升高所需时间的长短，会限制在肺栓塞诊断中的应用。大多数患者在发病率12 d后仍持续升高，在大部分患者中，D二聚体水平在诊断后7 d多长时间出现恢复到正常水平。血凝块形成D二聚体水平的升高，目前还不清楚。而且D二聚体水平还血凝块的体积和表面积有关。目前临床上肺栓塞有急性与慢性之分，慢性肺栓塞是指较长时间血栓反复脱落堵塞及其分支并已机化。但是，目前对慢性肺栓塞尚无明确的时间定义，有学者将肺栓塞后3个月定为划分急、慢性的时间点，也有学者将肺栓塞后6周定为划分急、慢性的时间点。在此我们面临的是慢性肺栓塞较长时间血栓反复脱落堵塞及其分支并已机化，D二聚体水平的升高持续时间和恢复到到正常水平的时间还都是有待研究的课题。从而我们也不难看出，D二聚体阳性预测值（PPV）可做为初筛的手段。

当前认为，D二聚体敏感性强，特异性差。阴性预测值（NPV）具有更高的准确性，用于急性肺栓塞（PTE）的排除诊断，其敏感性在90%以上。D二聚体阴性预测值（NPV）用于急性肺栓塞（PTE）的排除诊断，不仅提高了诊断效率，而且降低了诊断费用，也较血管造影等方法更安全、快速，更方便于医生和和患者。

但是从目前诊断和治疗的病历情况，要高度注意假阴性D-D的情况。 由于D-D对VTE高度敏感性结果。既往血栓患者的D-D水平低于新近发生血栓的患者水平，小血栓的D-D水平低于大血栓。因此，有部分时间较长的小血栓会出现亚临床表现或阴性的D-D结果。另外，D-D对远端血栓的敏感性低，如果患者的临床症状不明显，D-D也可能出现假阴性。因此，通过本文希望临床医生对D-D在肺栓塞诊断中的作用有一个清醒的认识。即使D-D阴性，如果临床表现高度提示有肺栓塞的可能性，就要进行如螺旋CT肺动脉造影，以进一步明确诊断，尽可能避免漏诊、误诊，从而提高诊断正确率，减少漏治、误治。减少患者的死亡率。当然，我们都知道诊断肺栓塞的金标准是肺血管造影，但因其要求一定的技术和设备，是有创检查，有一定的并发症及死亡率，其应用受到一定限制。目前主要用于疑难病的鉴别诊断。 相信随着方法学的不断进步和临床应用研究的进一步广泛深入，D-D检测的应用前景将会更加宽广。