中医临床用药技巧

中医临床的用药治病多数采用复方形式，在辨证审因、确定治法之后，便进入了具体的遣药组方阶段。众所周知，要组织一首有效方剂，必须重视遵循君、臣、佐、使的基本组方结构，并注意配伍禁忌，同时要熟练组方技巧。而对方药剂量的配伍技巧也是其中相当关键的一个环节。如若调配方药剂量产生误差，则会打乱方药配伍的严谨法度，降低辨证施治的整体疗效，难免会产生“失之毫厘，谬以千里”的不良后果。笔者试从药量变化、剂型变更、特殊用药对功用主治的影响，来阐明中药剂量配伍技巧的重要性。

方剂的组成既有严格的原则性，需要遵循君、臣、佐、使的配伍关系，同时又有极大的灵活性，许多时候由于药物剂量稍有变化，就使方剂的功能主治迥然有别，这从古代医家传留下来的名方当中便可以得到验证。

先看医圣张仲景在《伤寒论》中的桂枝汤，药仅桂枝9g、芍药9g、甘草6g（炙）、生姜9g、大枣12枚五味，却是治疗外感风寒表虚证的代表方剂。但张氏对原方中药物剂量加以改变，遂衍化出桂枝加桂汤和桂枝加芍药汤从而由治表之方变为治里之方。桂枝加桂汤是在桂枝汤的基础上，加桂枝用量为15g，以加强温通心阳、平冲降逆作用，主治太阳病发汗过度，伤损心阳，心阳不能下煦于肾，肾之寒气上犯凌心所致的奔豚气病。而桂枝加芍药汤是在桂枝汤的基础上，加芍药用量为18g,以柔肝缓急止痛为主要功用，主治太阳病误下损伤脾气，肝木乘脾所致之腹满时痛。

笔者近日看到一篇《不同折算剂量桂枝汤对酵母致大鼠发热模型的影响》【1】，按照考证经方折算剂量1两=13.8g，这样《伤寒论》桂枝汤的原含量应该为桂枝3两（41.4g）、芍药3两（41.4g）、甘草2两（27.6g）（炙）、生姜3两（41.4g）、大枣12枚（34g―由本院药房具体称量所得）。该剂量组称为大剂量组，由习惯认为1两折合3g计算的桂枝汤为小剂量组。结果是大剂量组能够明显下调升高的IL-1、PGE2水平而起到解热作用，下调升高的体温，接近正常组体温，并且较小剂量组作用明显；而小剂量组解热作用不明显。可以看出药物剂量的不同，药效差异明显，桂枝汤的解热作用与剂量有关。

再看张仲景在《伤寒论》中主治寒热互结之痞证的名方――半夏泻心汤，该方由半夏9 g、黄芩6g、干姜6g、人参6g、黄连3g、大枣12枚、甘草6g（炙）七味药组成，张氏略使妙手加重炙甘草用量为12g，干姜为９g,黄芩为９g ,推出了甘草泻心汤，取炙甘草调中补虚之功效，配合辛开苦降之品，旋即边为主治胃气虚弱，寒热互结所致之痞证。

类似的还有四逆汤与通脉四逆汤，小承气汤与厚朴三物汤等。笔者平时在浏览古代医家方剂时，还发现有时药味相同，但仅是用量变化，居然会产生剂型的变更，引出药力大小与峻缓的区别，导致主治病情轻重与缓急的差异。且看枳术汤与枳术丸，两方皆是用行气之枳实配伍益气健脾之白术，枳术汤中枳实量重于白术，消重于补，意在以消为主，适用于气滞水停心下坚满之证；而枳术丸中白术量重于枳实，补重于消，以补为主，且为丸剂，作用更缓，适用于脾虚气滞食停之胸脘痞满证。再如抵当汤与抵当丸，方中皆由大黄、水蛭、芒硝、桃仁四药组成。抵当汤为汤剂，主治下焦蓄血之重证，身热、少腹硬满，小便自利，其人发狂或如狂；而抵当丸则是水蛭、芒硝减量，大黄同量，桃仁加量制成丸剂，主治下焦蓄血之轻证，其人身热，少腹满而不利，小便自利，无狂。古代著名医家李杲云：“汤者荡也，去大病用之”；“丸者缓也，舒缓而治之也”。在浩如烟海的方剂中，我们不难发现，岐黄杏林的圣人先哲们，在对其中某些特殊用药的运用上，精当之处令人叹为观止。如当归补血汤中黄芪用量为当归的五倍，取其阳生阴长，气旺血生之意，用治劳倦内伤，血虚气弱之发热证，但若当归用量大于黄芪，则恐有成为活血方剂之虞，其原方的功用随之改变。再如用治阴疽的常用方剂阳和汤方中熟地用量是麻黄的十五倍，用少量麻黄，乃是取其达卫散寒，温通气血而和阳之意，如若麻黄量大则又有解表之弊。还有用治肝火犯胃的的左金丸，方中重用苦寒之黄连为君以清泻肝胃之火，同时少佐辛热疏理之吴茱萸，取之下气之用，可助黄连和胃降逆，但需留意黄连用量是吴茱萸的六倍，如若使吴茱萸的用量大于黄连，则恐有辛热燥烈，耗气动火之忧了。由此可见对中药剂量的合理应用，有很多的技巧。

在这里我们不光领略到古代医家对审证处方精益求精的风采，更重要的在于昭示我们：对方药配伍剂量的切不可等闲视之。笔者在二十余年的临床工作中，遵循古训，将中药的应用技巧广泛应用于临床，并将此举一反三，每每获效，取得良好的治疗效果。现以小柴胡汤举例说明。

王某，女，52岁，2008年4月15日就诊。主诉：脘腹胀满，食欲不振2个月。现病史：2个月前因生气上火而出现脘腹胀满，食欲不振，未经治疗，逐渐出现两头角痛，心烦口苦，手足乏力，入睡困难，时有胸闷，头昏耳鸣，烘热阵汗，舌尖红，苔黄而湿润，脉弦细无力，月经停行2年。中医诊断为胃胀，肝郁脾弱。治疗以疏肝解郁，和胃健脾。方用小柴胡汤：柴胡12g、黄芩9g、人参6g、半夏3g、甘草6g、生姜2片、大枣3枚，日一剂，水煎半小时，煎两遍，分早晚饭前两次服用。六剂后，诸症明显好转，继服六剂而告痊愈。本证虽无外感，但有肝气郁结之史，肝为中枢之脏，肝郁则上下表里不和，上下不顺则脘腹胀满，表里不和则阴阳难以相通，故出现烘热阵汗，气郁久可化热，故苔黄，津液未伤故舌面湿润，肝木郁达而脾土受伤，则出现手足无力、脉弦细弱，仍然符合小柴胡汤证。但无呕恶，又有热像，故减用半夏量。其头角痛，入睡困难，系为肝郁所致，故未再加用安神镇痛之品，肝郁得解，其症自除。

刘某，男，12岁，2008年10月6日就诊。主诉：发热头痛3天。现病史：患者2天前，外出游玩时汗出受凉，继而出现发热恶寒交替出现，头痛咽痛，口干口苦，纳差恶心，周身酸楚，尿少色如茶水，舌苔薄白，脉弦。经静脉抗生素治疗一次无明显好转，今求中药治疗。证属邪入少阳，方用小柴胡汤：柴胡30g、黄芩12g、人参6g、半夏9g、甘草6g、生姜9g、大枣4枚，日一剂，水煎20分钟，煎三遍，分三次服用。一剂热退寒止，三剂痊愈。本证为汗出太阳受寒，失治而寒邪进入少阳，但太阳尚未全尽，故见周身酸楚；正邪相争，正盛则热，邪盛则寒，故见往来寒热；胆有热则口苦，热伤津则咽干咽痛；热邪循经而上则头痛；胆病则肝郁，犯胃则纳差恶心；苔白为邪尚未入阳明，少阳之脉弦。方用小柴胡汤和解少阳，重用柴胡意在加大清透少阳，解表退热之功，使半表之邪得从外宣；臣以黄芩清解少阳半里之热，两药相合，外透内清，使少阳之邪得以和解；人参、大枣、甘草扶正祛邪；半夏生姜和胃降逆。本方特点在重用柴胡。

以上两证迥然不同，但用方则一，仅药量相差，均收效很好，足以说明中药剂量的变化可以产生不同的临床治疗效果，以及中医理论的博大精深。

探讨临床用药技巧，一定不要忘记中药的煎煮方法及服用方法对疗效的影响。古代医家非常重视药物的煎法及服法，如《伤寒论》中每个方子后都有详细的煎服方法，如麻黄汤方后有“以水九升，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，复取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。”桂枝汤方后有“咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服，若汗不出，乃服至二三剂”。现代医生大多忽视中药的煎煮及服用方法，一般一剂或数剂一次煎取（煎药机），早晚分服。有许多正确的辨证施治，却收不到理想的临床效果，古人经验，不妨一试。

参考文献

［1］《中医杂志》2009.3 P258 作者：程光宽等。