脑出血患者微创手术的围手术期护理

【摘要】 微创手术的开展,为脑出血患者争取了时间,提高了抢救率,降低了致残率,手术前后的护理,对保证其疗效有特别重要的意义。经过围手术期细致完善的治疗护理,可以获得较好的治疗效果。术前术后护理是预防并发症,保证患者康复,改进生活质量的重要措施。

【关键词】 脑出血;微创;护理

微创手术作为治疗高血压脑出血和外伤性颅内血肿,与开颅手术比较,微创手术采用局麻、手术时间短、损伤小,对脑深部血肿、上脑尤其适合,特别是对年老体弱,一般情况差的患者非常适用,术前术后护理对保证其疗效有特别重要的意义。

1 对象与方法

1.1 对象 2006年1月至2010年2月,本组高血压脑出血进行微创清除术116例,其中基底节血77例,丘脑出血24例,脑室出血12例,小脑出血3例,亚急性慢性血肿8例,年龄52~80岁,出血量25~80 ml。

1.2 方法 均采用北京万福特公司生产的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针,依据CT片三维立体定位,低速电钻驰动下直接钻透颅骨送入血肿中心抽出血肿的液体部分,插入针行血肿粉碎血肿后注入尿软酶50u+生理盐水2 ml,闭管4 h开放引流,1~3次/d冲洗,至复查CT证实血肿基本消除后拔针。

2 术前护理

①术前要仔细观察并记录患者的症状和体征,如意识状态、体温、脉搏、血压、呼吸及瞳孔的大小、光反应程度、肢体活动情况、语言反应能力、以便与手术后对比,评价手术的效果。②患者剃全头,保证术区头皮的清洁、完整。③遵医嘱完成各项实验室检查,如血、尿常规、凝血象、血糖、血型等;根据病情需要选作心电图、血生化、肝、肾功能、复查CT定位。④对疼痛、烦躁者,遵医嘱应用镇静剂、止痛剂等药物,及时解除躁动维持安静状态。对清醒患者要简单介绍手术方式,消除患者的紧张、焦虑情绪,增强其战胜疾病的信心。

3 术中护理

通常采用局部麻醉,协助患者取侧卧位(病侧向上),头部与床面平行。有烦躁不安者应加约束带,专人固定头部。术中医护人员经常询问患者感觉,用鼓励和安慰性语言,为患者创造一个安全的治疗环境。

4 术后护理

4.1 微创术后的监护

4.1.1 正确把握引流管最高点的位置 ①血肿与侧脑室相对独立存在,脑室内无积血,进行低位引流,即将引流管自然置于床头,低于血肿水平进行引流;②血肿与侧脑室相对独立存在,脑室内有积血,或侧脑室被血肿压迫闭合而未能显示,进行高位引流,即将引流管最高点置于穿刺点上方10 cm～15 cm处,切勿高低颠倒。

4.1.2 严格无菌技术 ①病室每日臭氧空气消毒2次,严格限制探视时间;②每日伤口敷料换药1次,如有浸湿及时更换,引流管、引流袋每日更换;③保持引流管通畅,防止引流管受压、成角、折叠,观察引流液的量、性质,若血凝块堵塞引流不畅时应及时冲洗,冲洗时应严格无菌操作,预防逆行感染。冲洗方法:用生理盐水500 ml加肝素1支反复冲洗血肿腔,待引出液澄清后注入尿激酶2×104U加生理盐水2 ml,夹闭引流管4 h开放引流。

4.1.3 引流管的护理 其他搬动患者头部时,为防止引流管脱落和逆行感染,先固定好穿刺针,暂时夹闭引流管。烦躁不安患者给予上肢约束,防止引流管拔除,必要时给予镇静。

4.2 脑功能监护

4.2.1 评定意识障碍的程度 意识障碍是脑功能的一个突出表现,意识障碍程度的评定对指导抢救判定预后有重要意义。

4.2.2 监护颅内压 脑出血患者颅内压增高,严重时并发脑疝并死亡,通过患者意识、瞳孔、头痛、呕吐程度及颅内压监测,遵医嘱及时准确地使用脱水、降颅内压药物并观察疗效。

4.2.3 脑保护 体温≥38℃者,头部使用冰帽,通过局部亚低温治疗以降低脑代谢,保护脑组织,同时保持呼吸道通畅,持续氧气吸入,改善缺氧状况。

4.3 心脏功能的监测与护理 持续床旁心电监护,严密观察心率、心律、心电图及血压变化,定时监测心肌酶,预防脑一心综合征的发生。有计划安排每日输液量,控制输液速度,心电图示心肌供血不足时,使用甘露醇时注重控制量与滴速,同时消除一切增加心脏负担的因素,避免兴奋、激动、用力排便等。

4.4 气道和呼吸功能的监测与护理 常规进行呼吸功能监测,密切观察呼吸的频率、节律及深浅度,定期查血气分析。给予患者勤翻身、叩背,保持呼吸道通畅,鼓励意识清醒患者主动咳嗽,对于昏迷和吞咽困难、鼻饲者防止吸人性肺炎的发生。痰多、咳嗽无力、呼吸不畅者尽早行气管插管或气管切开,及时清除分泌物,保持呼吸道通畅,保证有效给氧。一旦出现呼吸衰竭先兆症状时,及时给予呼吸机辅助通气,防止低氧血症对脑及其他脏器的进一步损害。

4.5 应激性胃溃疡的监测和护理 密切观察患者呕吐物及大便的性质、量、色,留置胃管者鼻饲前抽取胃液,警惕应激性溃疡的发生。避免辛辣及生硬食物,清醒患者及早进食,意识障碍或消化道出血患者24 h～48 h后留置胃管,通过鼻饲给患者饮食,确保营养的供给,鼻饲时应避免反流和窒息。

4.6 肾功能的监测与护理 定期监测血生化,并注重观察尿量、色、密度、酸碱度的变化,警惕非少尿性肾衰竭,预测脑-肾综合征发生。避免使用对肾脏有损害的药物,使用甘露醇记录尿量,以小剂量分次输注,或加用呋塞米交替使用,减少甘露醇的用量,对于有急性肾功能损害的恢复期患者,可改用甘油果糖脱水治疗。

4.7 机体内环境及血糖的监护 严密监测血钾、氯、钠、钙、血糖及动脉血气,记录24 h出入量,根据结果调整治疗方案,并同时采用胃肠外和胃肠内联合营养。

5 小结

本组患者除一例因高龄及出血量太大死亡外,经过围手术期细致完善的治疗护理,获得了较好的治疗效果。由此可见,合理有效的护理是保证手术成功不可缺少的重要环节。