辛伐他汀联合依折麦布治疗慢性肾衰的疗效和安全性观察

[摘要]目的 评价辛伐他汀联合依折麦布在慢性肾衰患者中的调脂作用及安全性。 方法 选择在我院诊断为慢性肾衰的非透析患者110 例，随机分为联合组 55 例，对照组 55 例，联合组采用辛伐他汀联合依折麦布治疗，对照组采用辛伐他汀治疗。评价两组患者的血脂变化和不良反应。 结果 联合组总胆固醇和低密度脂蛋白下降的幅度显著大于对照组（P < 0.05）。两组安全性比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 辛伐他汀联合依折麦布在慢性肾衰病人中有良好的疗效及安全性。

[关键词] 辛伐他汀；依折麦布；慢性肾衰；心血管保护

[中图分类号] R692 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）15-0084-03

慢性肾功能衰竭简称慢性肾衰，其终末期又称尿毒症。慢性肾衰的患者可出现多个系统的损害，心血管疾病的发病率和死亡率也显著增加[1]，可能与慢性肾衰患者可出现脂代谢异常、高血压、炎症、氧化应激、贫血、内皮功能紊乱等多种因素有关。而脂质代谢异常在慢性肾衰患者发生心血管疾病过程中发挥重要的作用。临床上对慢性肾衰的患者进行调血脂、降低心血管疾病发病率的研究逐渐增多。辛伐他汀是他汀类（statin）的调血脂药物，是临床常用的调血脂药物[2]。依折麦布是胆固醇抑制吸收剂，与他汀类联合应用，可作为其他降脂治疗的辅助疗法[3]。目前联合辛伐他汀和依折麦布调节慢性肾衰患者血脂水平的研究还比较少。本研究采用安慰剂对照的方法，对辛伐他汀联合依折麦布对慢性肾衰患者血脂的调节作用进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2008年3月～2009年3月在我院诊断为慢性肾衰的非透析患者110例，其中高血压肾小动脉硬化38例，糖尿病肾病23例，慢性肾小球肾炎25例，慢性间质性肾病24例。入组标准符合以下条件：有慢性肾病病史；非透析治疗；肌酐升高：男性：≥1.7 mg/dL （150 μmol/L），女性：≥1.5 mg/dL （130 μmol/L）；年龄≥40岁；无心肌梗死或冠状动脉血运重建病史；不确定性：低密度脂蛋白胆固醇降低治疗无明确适应证或禁忌证。其中，男58例，女52例，平均年龄（62.9±14.8）岁。入选患者均未接受他汀类降脂药治疗，且除外急慢性肝病、肝功酶学升高、心肌酶学升高、肌病、肿瘤、甲状腺疾病。将患者随机分为辛伐他汀联合依折麦布组（S/E）、对照组（P）各55 例，两组在年龄、性别和原发病等方面差异无统计学意义，具有可比性（P > 0.05）。见表1。

1.2 治疗方法

辛伐他汀联合依折麦布组（S/E）每天口服辛伐他汀（北京双鹭药业股份有限公司，国药准字H20058534，规格：10 片/板/盒）20 mg，依折麦布（新加坡 MSP SINGAPORE COMPANY LLC，注册证号：H20110326，规格：10 mg）10 mg。对照组给予安慰剂每天辛伐他汀（北京双鹭药业股份有限公司，国药准字H20058534，规格：10 片/板/盒）20 mg口服。

1.3 评价方法

治疗并随访3年，观察患者血脂的变化情况，安全性指标包括肝酶、肌酶、肌病等。

1.4 统计学方法

采用SPSS12.0统计学软件对数据进行统计分析，计数资料采用百分比表示，采用卡方检验。两组安全性比较采用Fisher精确概率法。计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组血脂各项观察指标变化

两组治疗前后血脂均有好转，但联合组总胆固醇和低密度脂蛋白下降的幅度显著大于对照组（P < 0.05）。

2.2两组安全性比较

见表3。两组安全性比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

3讨论

慢性肾功能衰竭简称慢性肾衰，其终末期又称尿毒症，可由各种病因引起，主要是慢性肾炎，其次是肾盂肾炎、高血压、系统性红斑狼疮、糖尿病等[4]。我国每年死于尿毒症者约占人口的万分之一，原发病多发生在青少年，终末期尿毒症多见于壮年，因而给家庭及社会带来严重的负担。

大量循证医学证据业已证实降低胆固醇水平可降低冠心病事件的发生率，LDL-C水平与冠心病相对风险呈对数正相关，即当LDL-C = 40 mg/dL时，冠心病相对风险为1.0。 在此基础上，LDL-C水平每变化 30 mg/dL，冠心病相对风险亦相应改变 30%。从早期的4S、HPS到ATOZ、SPARCL等，一项又一项大规模具有里程碑意义的循证研究显示，他汀类药物良好的调脂及调脂以外的心血管保护作用，能显著降低包括冠心病、糖尿病、脑卒中、外周血管病等在内的主要终点和替代终点的发生率[5]。慢性肾脏疾病（CKD）的预后也与 “心血管疾病”绝对高危险性有关，随着慢性肾衰的进展，临床上多合并严重的急性心梗、心衰、心源性猝死、脑卒中。而慢性肾衰患者中心血管疾病不典型，大部分属非动脉粥样硬化性病变，流行病学关联分析显示胆固醇与这些心血管疾病相关性不确定，正因为对CKD患者降脂治疗的安全性不确定，而且对大血管事件的影响不确定，所以既往试验研究往往筛除了CKD患者，目前他汀干预慢性肾脏疾病证实有效性和安全性直接的随机试验还很少。透析患者的死亡原因除外感染、癌症及不明原因的死亡，急性心梗、心脏骤停、其他心脏病、脑卒中仅占48.7%。CKD中动脉粥样硬化不典型[6]。有研究显示血液透析患者总胆固醇和全因死亡率：总胆固醇水平在（5.3～6.5） mmol/L之间死亡风险最低，而随着总胆固醇水平的升高和降低，死亡风险均升高，尤其当总胆固醇水平降低至2.6 mmol/L 以下时，全因死亡率显著升高，呈U曲线改变。

国内外血脂治疗指南对冠心病和/或糖尿病患者制定了一致的目标，即LDL-C是降脂治疗的首选目标，而且低一些更好。对于高危患者，即冠心病或冠心病等危症（如糖尿病）患者，国内外所有指南推荐的LDL-C治疗目标均为

他汀类药物的降脂疗效非常明确，他汀类药物的大部分疗效来自于初始剂量，需要依靠增加剂量来提高疗效，他汀类剂量每增加一倍，只能带来额外“6%”的LDL-C降幅，即存在所谓的他汀类药物的“6规则”。

他汀类药物的疗效具有剂量依赖性，要达到最大的LDL-C降低效果需要大剂量他汀进行治疗。然而，大剂量他汀治疗会导致安全性风险的明显提高，比如肝酶水平的明显升高。研究显示相当多患者在应用中高剂量的他汀类药物后，其肝酶水平超过了正常上限的3倍以上。因此，由于不良反应风险的增加，他汀类药物剂量倍增带来的临床获益可能被进一步高估。以阿托伐他汀为例，将剂量由40 mg增加至80 mg时，LDL-C从50%降至60%，而同时转氨酶水平升高的患者比例由0.6%上升至2.3%。高剂量他汀类药物的这种风险大大限制了其临床应用。因此，随着他汀剂量的加倍，疗效虽然每次仅增加“6%”，但不良反应的风险却成倍地增加。

CHD患者应用他汀类抑制胆固醇合成，导致肠道反应性胆固醇吸收增加。依折麦布是第一个胆固醇吸收抑制剂类的降脂药物[7]。它具有独特的作用机制，与他汀类药物的作用机制互补。作为饮食控制以外的辅助治疗，可单独或与HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）联合应用于治疗原发性（杂合子家族性或非家族性）高胆固醇血症，可降低总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、载脂蛋白B（Apo B）。与他汀类联合应用，可作为其他降脂治疗的辅助疗法（如LDL-C血浆分离置换法），或在其他降脂治疗无效时用于降低慢性肾衰患者的TC和LDL-C水平。

在本研究中，联合组和对照组治疗后血脂水平均有显著改善，而联合组的总胆固醇和低密度脂蛋白下降幅度显著大于对照组（P < 0.05）。两组安全性比较，发生肌炎、肝炎、胆结石并发症、胰腺炎的比例没有差异，说明联合使用辛伐他汀和依折麦布降脂治疗，不会增加患者风险。

综上所述，联合辛伐他汀和依折麦布可以降低慢性肾衰患者的总胆固醇和低密度脂蛋白，并且不增加患者的不良反应，值得推广应用。

[参考文献]

[1] 王宗谦，尹丽，张思晴. 慢性肾功能衰竭937例病因分析[J]. 中国实用内科杂志，2013，33（1）：58-61.

[2] 马燕. 辛伐他汀治疗不稳定型心绞痛的临床效果观察[J]. 实用心脑肺血管病杂志，2013，21（1）：48-49.

[3] 李飒，郭海平，佟秋艳，等. 依折麦布联合他汀与强化他汀在急性冠状动脉综合征患者降脂中的作用和安全性观察[J]. 中国药物与临床，2013，13（2）：231-232.

[4] 王宗谦，尹丽，张思晴. 慢性肾功能衰竭937例病因分析[J]. 中国实用内科杂志，2013，33（1）： 58-61.

[5] 赵心彬，倪敏，陶霞. 他汀类药物多效药理作用及其机制研究进展[J]. 药学实践杂志，2013，31（1）：19-21.

[6] 张清德，曲忠森，徐令华. 腹膜透析对慢性肾功能衰竭患者血脂、氧化应激及内皮功能的影响[J]. 中国实用医刊，2013，40（4）： 57-59.

[7] 俞蜂. 依折麦布联合辛伐他汀治疗高脂血症200例的临床疗效[J].按摩与康复医学，2012，3（36）：162.

（收稿日期：2013-04-08）