多点肋缘下腹横肌平面阻滞对肝脏手术患者镇痛效果的影响

摘要：目的 观察超声引导下多点肋缘下腹横肌平面（subcostal transversus abdominis plane，STAP）阻滞在开腹肝脏手术患者术中及术后的镇痛效果。方法 50例全麻下行开腹肝脏手术患者，随机分为两组，罗哌卡因组（R组）和对照组（C组）。R组麻醉诱导后行超声引导下多点STAP阻滞，共注射0.375%罗哌卡因40 ml，C组常规全身麻醉未行STAP阻滞，两组患者术后均进行自控静脉镇痛（PCIA）。记录两组术中切皮前后血压、心率的变化，瑞芬太尼用量，术后1、2、6、12、24、48 h患者的疼痛（VAS）评分以及镇静（Ramsay）评分，同时记录术后48 h内按压镇痛泵的首次时间和镇痛补救例数以及不良反应的发生情况。结果 与C组相比，R组术中切皮时血流动力学变化明显减小（P

关键词：超声引导；肋缘下腹横肌平面阻滞；术后镇痛；开腹肝脏手术

近年来肝脏肿瘤的发病率在全球仍呈上升趋势，来院就诊时多已进入中晚期，由于在腹腔镜下止血困难以及部分肝脏组织难以暴露分离，所以开腹手术仍然是首选治疗方式。手术多采用“反L”切口，从剑突延右侧肋缘至腹壁外侧，其手术视野暴露充分，操作方便，但导致的术后疼痛是非常剧烈的，若早期未进行及时有效的镇痛处理，不仅会引起患者呼吸循环系统并发症的发生，甚至可能转换成慢性疼痛，严重影响患者术后顺利康复。由于肝病患者多伴凝血功能异常大大限制了硬膜外镇痛的使用。而Hebbard[1]等在2008年提出肋缘下腹横肌平面阻滞，其感觉阻滞平面可达T7-T10，随后在上腹部手术中得到了广泛的应用。本研究拟对开腹肝脏手术患者采用超声引导下多点STAP阻滞，观察其术中、术后镇痛的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 经徐州医学院附属医院伦理委员会批准，并与患者签署书面知情同意，选择我院2015年5月～11月择期行开腹肝脏手术患者50例，手术均采用右侧肋缘下切口。ASAⅠ或Ⅱ级，年龄38～70岁，体重55～77 kg。排除有严重心、脑、肺疾病，腹壁皮肤破损及感染，局麻药过敏以及交流困难的患者。采用随机、对照方法将患者分为罗哌卡因组（R组）和对照组（C组），每组25例。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 两组患者入室后常规开放外周静脉通道，桡动脉穿刺测压，监测心电图、脉搏和血氧饱和度。诱导采用统一方法，咪达唑仑0.05 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15mg/kg、芬太尼3 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg。气管插管后接麻醉机进行辅助呼吸，维持PetCO2在35～45 mmHg。术中采用丙泊酚4～8 mg/kg/h、瑞芬太尼0.3 μg/kg/min和顺式阿曲库铵2 μg/kg/min维持麻醉，同时给予阿扎司琼10 mg静脉输入，维持BIS值在45～60。打开腹膜后给予2%七氟醚吸入30 min。术中由麻醉医生根据血流动力学指标和临床经验使用血管活性药物，若出现血压、心率高于正常值的30%则追加瑞芬太尼50 μg，同时增加瑞芬太尼输注速率。手术结束后，待患者意识及自主呼吸恢复后拔除气管导管，转入恢复室同时予以PCIA。镇痛药配方为舒芬太尼100 μg稀释至100 ml，背景剂量2 ml/h，单次剂量0.5 ml，锁定时间15 min。当术后VAS评分>5分，由不知分组的病房医生给予地佐辛补救镇痛。

1.2.2多点STAP阻滞方法 R组患者在全麻诱导后进行腹壁消毒铺巾，采用便携式超声仪器（飞利浦L750），探头频率为5～10 MHZ，放置在患者右侧肋缘下自腹白线开始向外侧移动，在腹横肌与腹直肌交界处，采用平面内法将20G穿刺针置入腹直肌与腹横肌之间，回吸无血，利用水分离技术确定在腹横肌平面之间，注射0.375%罗哌卡因10 ml。拔出穿刺针，将超声探头继续向外侧移动，至腋中线处超声呈像上清楚显示腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌三层肌肉后再次进针，同样方法注入局麻药物10 ml。对侧则在腋中线处行单点穿刺并注入局麻药物20 ml。R组共注入0.375%罗哌卡因40 ml，而对照组未行TAP阻滞。阻滞后20 min进行切皮，手术开始时不追加任何镇痛药物。

1.3观察指标 ①记录患者切皮前后5min的收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）和心率（heart rate，HR）；②记录手术时间，肝门阻断时间，术中瑞芬太尼用量；③记录术后1、2、6、12、24和48 h患者静息、运动（咳嗽）时的VAS评分和Ramsay评分。同时记录术后48 h内按压镇痛泵的首次时间及镇痛补救例数；④记录患者有无穿刺部位血肿、局麻药中毒、恶心、呕吐、胸闷、呼吸抑制等不良反应。

1.4统计学处理 采用统计软件SPSS 16.0进行数据统计分析，符合正态分布的计量资料采用（x±s）进行描述，采用t检验进行比较。不符合正态分布的计量资料采用百分位数法进行描述，采用非参数检验，计数资料比较采用χ2检验。以P

2 结果

两组各有1例患者因手术时间较长，术中出血较多，术后转入重症监护室治疗而退出研究，C组有1例患者开腹后发现第一肝门以及腹膜存在多发转移灶，考虑无法根治，取活检后终止手术退出研究。最终47例患者顺利手术完成临床研究，其中R组24例，C组23例。

2.1一般资料比较 两组患者年龄、性别、身高、体重以及ASA分级，还有手术时间，肝门阻断时间未见明显差别（P>0.05），见表1。

2.2血流动力学比较 与C组相比，R组在切皮前后SBP、DBP及HR变化较小，有统计学差异（P

2.3术后镇痛效果以及镇静程度比较 R组在术后1、2、6 h时间点的VAS评分明显低于C组（P0.05），见表3。R组镇痛泵首次按压时间[（182.75±28.59）min]明显晚于C组首次按压时间[（48.27±25.43）min]（P

2.4患者术后发生不良反应的比较 两组均未出现胸闷、呼吸抑制不良反应，R组未见与STAP穿刺有关的并发症发生，C组有2例发生恶心，但无呕吐现象，见表3。

3 讨论

近年来，超前镇痛以及多模式镇痛的理念被越来越多的临床工作者所接受，超声引导STAP阻滞作为一种新型的上腹部区域神经阻滞技术，不仅避免了硬膜外阻滞的去交感效应所导致的低血压风险，而且对伴有凝血功能异常的患者，其安全性更高。在操作过程中，不需要变动患者，定位准确，阻滞成功率高，镇痛效果确切，在上腹部手术中得到了广泛的应用[2-3]。但是开腹肝脏手术患者多采用右侧肋缘下切口，其阻滞位点与手术切口接近，传统方法单点注入的局麻药在较短时间内难以完全吸收，容易导致手术过程中出现局麻药从切口处渗漏，影响镇痛效果。

本研究根据B？~rglum J[4]等在2011年 提出的多点注射法，并针对肝脏手术的“反L”切口选择双侧肋缘下三点进行阻滞，从而加快局麻药的扩散速度以及起效时间。结果发现STAP阻滞组与对照组相比，在切皮前后血流动力学变化明显减小，术中未见有局麻药从切口处渗漏的情况，其术后有效镇痛时间可维持6 h左右，明显减轻患者术后早期的切口疼痛。开腹肝脏手术患者，术后早期疼痛不仅与手术创伤本身有关，而且与术中使用瑞芬太尼所产生的痛觉高敏和急性阿片类药物耐受有关[5]。其诱发的爆发性疼痛多出现在术后1～2 h，而此时多数患者已转回普通病房，若未进行及时、有效的镇痛处理，不仅会引起患者心律增快、血压升高， 增加围术期心脑血管意外发生的风险，甚至会导致患者出现术后躁动，引起患者切口裂开、引流管滑脱、坠床等并发症发生，严重影响患者的手术效果以及术后恢复[6]。而应用大剂量的阿片类药物，①会增加患者术后恶心呕吐、呼吸抑制发生的风险，②会造成胃肠道动力减弱，延长患者术后胃肠功能恢复时间[7]。而本研究使用的多点STAP阻滞，通过阻滞腹壁神经来阻断手术伤害性刺激向中枢的传导，不仅减少术中瑞芬太尼的使用，同时减轻瑞芬太尼所致的术后痛觉过敏，帮助患者顺利度过术后早期急性疼痛期。而肝脏手术后的疼痛不同于四肢手术，单纯神经阻滞不能抑制由术中肝脏的缺血再灌注损伤以及对腹腔脏器的牵拉所造成的内脏痛，若早期未予以重视，不仅影响患者的内脏功能恢复，甚至会发展成慢性疼痛严重影响患者的术后康复[8]。因此，本研究采用STAP阻滞联合舒芬太尼PCIA，符合多模式镇痛原则，提高患者术后镇痛的质量，减少不良反应的发生。

目前国内外学者对STAP阻滞的研究主要采用单次剂量给药，而大部分开腹肝脏手术患者术后疼痛可持续3～4 d，后期主要是在翻身，咳嗽时发生，其中运动痛占据很大一部分，而大量的临床实践证明单次注入安全剂量的局麻药，其术后有效镇痛时间难以超过24 h，不能完全满足患者术后镇痛的需要。2014年由Behman[9]等对STAP阻滞进行改良，提出在缝皮前由外科医生沿肋缘下切口进行直视下腹横肌平面穿刺置管，并连接输注泵给予罗哌卡因持续泵注，结果发现在术后48 h内大大减少阿片类药物使用量，并达到更好的镇痛效果。这种方法操作简单，定位准确，有效的避免了穿刺操作所带来的额外风险，且镇痛效果确切，为肝脏手术患者术后多模式镇痛提供了较为肯定的镇痛方法。

综上所述，超声引导下多点STAP阻滞在开腹肝脏手术患者中应用是安全有效的，但如何延长术后镇痛时间，并且根据患者术后活动情况进行有效镇痛仍需进一步研究。

参考文献：

[1]Hebbard P. Subcostal transversus abdominis plane block under ultrasound guidance[J].Anesth Analg， 2008， 106（2） ： 674-675.

[2]陈红生，徐兴国，曹苏.超声引导下改良腹横肌平面阻滞在胃癌根治术中的应用[J].中华临床医师杂志（电子版），2015，9（1）：174-175.

[3]Milan ZB， Duncan B， Rewari V， et al. Subcostal transversus abdominis plane block for postoperative analgesia in liver transplant recipients[J].Transplant Proc，2011，43（7）：2687-2690.

[4]计燕，费佩佩，李丽.肝脏术后患者全麻苏醒期间躁动高危因素的分析[J].护理杂志2012，29（4）：35-37.

[5]沈霞，葛宁花，缪长虹，等.肝脏术后舒芬太尼病人自控镇痛对胃肠动力的影响[J].中华麻醉学杂志，2007，27（3）：260-263.

[6]Drewes AM， Krarup AL， Detlefsen S， et al. Pain in chronic pancreatitis：the role of neuropathie pain mechanisms[J].Gut， 2008， 57（11）：1616-1627. 编辑/罗茗柯