论医保的计算机网络化管理

摘要：随着医疗保险体制的日益完善，参保人员的数量增多，医疗保险种类不断丰富，对医保偿付的速度与质量的要求越来越高，要做到实时、准确的偿付，对医疗保险业务实行计算机网络管理势在必行。文章论述了医院中计算机信息管理系统与医保管理系统的统一网络化管理的实现技术。

关键词：医疗保险；计算机；信息管理；网络化管理

中图分类号：TP393.0　文献标志码：A　文章编号：1006-8228(2011)09-62-02

0　引言

随着计算机软件的迅猛发展，国内许多医保系统也实现了计算机化管理，但如何能够将医院管理系统与医保系统结合起来，减少不必要的手续，方便患者就医，是迫切需要解决的问题。医保的计算机网络化管理将大大改善患者的医保就医程序，促进医保改革的发展，使医保就医变得更加方便、快捷。

1　医疗保险的计算机网络化的收费

在以往的医保收费中，虽然也借助于计算机操作，但大多数属于单险种单机操作，一台计算机对应一种医保，不与医院管理系统相联；而且在医院管理系统中录入完患者的帐目后，还要在医保客户端上再进行一次录入操作。这不但浪费了很多的人力、物力，还容易在录入的过程中出现错误，产生漏帐、错帐等现象。因此现行的社会医疗保险制度所采用的结算模式必须使用计算机信息系统管理。医保支付计算的方法比较复杂，手工模式很难实现，需要借助于计算机自动计算。

在结算方式上，医疗保险的结算分两个阶段：第一个阶段为参保病人和定点医疗机构的结算，第二个阶段为定点医疗机构社会保险中心(医保中心)的结算。在结算方位上则分为住院和门诊两个结算方位。

1.1基于结算方位上的支付方法

门诊病人就诊基本都采用了IC卡，这就要求医院门诊要配有IC卡读卡器。不同的医保读卡器是不同的，比如我们医院使用的是市医保和铁路医保两种不同的读卡器。门诊收款员将患者实付金额录入到医院管理系统，同时上传到医保中心，医保中心计算机按相关的计算方式进行计算，或医保支付统筹，或扣卡中帐户余额，使患者的医疗费用进行实报实销。

住院患者则在入院时提供IC卡，这同时就在医保中心进行了医保患者入院登记。病人在院期间，由病房护士每天将病人的全部医嘱办理输入计算机，由计算机统自动按医保计算方式进行计算并自动划价收费；病人出院时由计算机结算并打印费用细目，在此过程中医疗费用计算完毕或医保支付统筹或扣卡中钱，患者费用已进行实报实销。

门诊与住院费用医疗机构可与医保中心进行对帐，并持报表到医保中心进行返款。

1.2基于结算的支付方法

参保病人和定点医药机构的结算。参保病人在与医院管理系统结算的同时也在与社会保险中心(医保中心)结算，两方同步并实现实时支付。保证了定点医疗机构与社会保险中心的数据一致。

定点医疗机构与社会保险中心(医保中心)的结算。医保中心根据参保人员在定点医疗机构就诊过程中产生的医疗信息，进行审核、管理处理，再根据医疗保险及医疗服务协议、每月医院打印出的报表、医保中心打印出的报表对定点医院进行偿付。

2　建立医疗管理系统与医保系统的对口

对口涉及到双方医保程序对接及软件逻辑对接。

2.1医保程序对接

为了实现医院与医保双方程序对接，需将医院管理系统中的药品、检查项目、治疗项目、护理项目等价目表目录与医保中心的医保目录收费项目进行对照，建立联系。为便于医保结算和审核监控，还要对医院各收费项目与医保中心制定的项目字典中的相应项目进行匹配。项目字典是根据国家劳动和社会保障部等五部委有关标准制定nJ的，字典中每个项目都标记了项目类别、费用限价、控制比例、使用权限等医保属性。将字典与医院数据库中相应项目进行匹配，能及时准确地结算医疗费用，监控所有费用支出，审查患者所收费用是否为医保收费。

需注意的是，定点医疗机构的相关医疗信息须及时准确地上传。医院应实时地将病人的基本情况、疾病基本情况、所花费用等信息上传给医保中心信息管理处；应严格按照基本医疗保险信息管理系统的要求，真实、准确、完整、规范地向医保中心上传参保患者各项医疗信息；医保用药及诊疗和服务项目等必须与病历或医嘱咐的内容一致。医保中心应定期到定点医院调出医保病人病历进行审查。

2.2软件逻辑对接

医疗保险的医院结算系统总体逻辑结构主要是由前台接口和后台服务两部份组成。后台服务包括数据库和应用服务器两个层次。数据库提供结算数据的提取和存储，应用服务器实现医保结算的业务处理。前台接口主要实现与后台应用服务器的数据实时交互以及实现IC卡的读入。因此从总体技术架构来看系统是属于C／SIS三层构架。

采用C／S／S三层构架，可以给HIS系统提供一个标准的接口，包括IC卡近代制模块、数据交互模块等供HIS系统统嵌入，这样在定点医疗机构的本地数据库可以只存放药品目录、诊疗目录、就诊费用明细等HIS系统相关的信息，而参保人个人帐户数据、结算支付信息等关键数据实时上传存放在医保中心。参保人员在定点医院结算时，客户端将医保就诊信息、费用明细作为入参调用前台接口，前台接口把数据传输到医保中心的应用服务器，由应用服务器的业务逻辑层进行计算，并将计算结果始统、金额、个人帐户支付金额作为出参返回前台接口。

3　如何确保系统的网络安全

医院的计算机系统或医保系统一旦崩溃，将会造成无法估计的损失。因此如何加强医院和医保系统计算机数据的安全性和可靠性就成为一个迫切需要解决的问题。

对最上层的服务器和数据库来说，保证所提供服务的可靠性和不间断性以及数据存储的安全是决定一个信息系统安全的关键。为此，首先必须使用不间断电源，保证服务器全天不间断工作，防止停电造成的数据库损坏。对于中心服务器，目前大部分医院采用的是双机热备份+磁盘阵列柜的模式，当一个服务器发生故障时，备份服务器能在十几秒的时间内得以切换，启动数据库，一般能在几分钟内恢复业务处理。这种方法只做到了一台服务器出现故障时，能保证信息系统的正常运行，如果阵列出现故障，整个系统仍要停止运行，所以，一般在条件允许的情况下应该备有应急服务器。应急服务器在日常工作时，通过数据库的备份服务实时地进行异地备份，保证数据与中心服务器的同步，当双机服务器或阵列出现故障时，系统能顺利转移到应急服务器上运行，所有用户的使用方法保持不变，患者数据信息连续。采用这种方法不仅可方便操作人员，而且可大大提高系统的安全性。

4　结束语

随着市场经济的不断发展，相信人们对就医质量的期待将会不断提高，从而对医保赔付的管理也会提出更高的要求，这就需要医保管理部门与医院信息管理部门加强合作，配置更加大型的硬件设施，在完善现有的网络化管理的同时，寻求更加合理、更加快速、更加安全的管理方式，以更好地为广大参保人员服务。