我院临床药师参与药物治疗的临床实践及典型病例分析

【摘要】 目的探讨临床药师在临床药物治疗中的作用及其意义。 方法通过临床药师对药物治疗方案的干预,对比干预前后的用药情况及疗效差异。 结果临床药师参与药物治疗方案的制定及调整,可提高临床疗效、降低费用、缩短疗程、减少药物不良反应。 结论临床药师将药学理论知识和临床实践相结合,可不断提高药物治疗水平,在治疗团队中实现自己的价值。

【关键词】

临床药师;治疗方案;合理用药

Experience of clinical pharmacist participating in therapeutic regimen and analysis of typical cases

MA Guangdun,YUAN Xiangping,DING Yufeng,et al.Yidu central hospital of Weifang,Shandong Qingzhou 262500,China

【Abstract】 ObjectiveTo discuss the role of clinical pharmacist played in pharmacotherapy. Methodscontrast to the drug using and therapeutic effect by clinical pharmacist intervention the therapeutic regimen. ResultsPharmacists intervention on clinical regimen improved the clinical effect,shortened the course of treatment and reduced the adverse drug reaction. ConclusionClinical Pharmacists can improve the therapeuticeffect and show their own value within the group so long as they try to enrich and enlarge their technical knowledge

and clinical experience.

【Key words】

Clinical pharmacists; Therapeutic regimen; Rational drug utilization

作者单位:262500 青州,潍坊市益都中心医院

随着新《医疗机构药事管理规定》、《医院处方点评管理规范》以及《卫生部临床药师制试点方案》的陆续出台,我国的医院药学工作进入了一个崭新时代,其工作重点也从“以药品为中心”向“以患者为中心”的战略转移,全国多家医院开展了以临床药师参与临床查房和药物治疗全过程为核心的临床药学工作,现通过对我院临床药师在参与药物治疗过程中发现的不合理用药进行分析,以探讨临床药师参与临床实践的工作模式及其在促进合理化用药中的作用。

1 规范抗感染药物的应用

1.1 未注意药物的合理选用 例1:女,78岁,因“发热、咳嗽5 d” 院外治疗不佳,遂入院就诊,胸片提示:双肺炎、肺气肿。药师得知患者院外用药为阿奇霉素0.5 g,静脉注射,1次/d ×5 d,药师分析认为:社区获得性肺炎的主要致病菌为肺炎球菌、流感嗜血杆菌以及非典型致病菌,但据我国的细菌流行病调查发现[1]:肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药多为高水平耐药,因此,在怀疑为肺炎链球菌所致CAP 时不宜单独应用大环内酯类,药师建议应选用对G+球菌作用良好的β内酰胺类药物与大环内酯类合用,或者单用氟喹诺酮类药物。临床医师综合情况后给予了哌拉西林/他唑巴坦4.5 g,静脉注射,1次/8 h+克拉霉素片0.5 g,口服,2次/d抗感染等治疗,给药48 h后患者体温降至正常。

1.2 药物的使用剂量不适宜 例2:女,86岁,因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院,患者院外已用多种抗菌药物,入院后给予亚胺培南/西司他丁1.0 g,静脉注射,1次/8 h抗感染治疗,但第2次给药后患者出现抽搐、肌痉挛等中枢兴奋症状,药师发现不良反应后认为:此不良反应可能与该患者肾功能减退未调整给药剂量及患者的高龄有关,遂建议医生改为对中枢及肾脏影响较小的美罗培南[2],后根据患者Ccr 为55 ml/min,给予美罗培南1.0 g,1次/8 h后病情好转,也未再出现中枢症状。

1.3 药物的使用频次欠合理 例3:男,76岁,因“右下肺炎”入院,给予氨曲南 1.5 g,静脉注射,1次/d+克林霉素0.9 g,静脉注射,1次/d。临床药师建议:氨曲南、克林霉素均为时间依赖性抗菌药物,其抗菌疗效与血药浓度达到或超过MIC的时间占给药间隔的百分比(即T>MIC)相关,多采用1次/8 h或1次/6 h多次给药,以使T>MIC的时间尽可能延长。临床医师接受建议后医嘱改为氨曲南0.5 g,1次/8 h,克林霉素0.6 g,1次/12 h。

1.4 抗感染的疗程欠适当 例4:男,6岁,“支原体肺炎”,医嘱给予口服阿奇霉素0.3 g,1次/d,8 d。临床药师指出:阿奇霉素有较长的半衰期和抗生素后效应,常规应1次/d给药,可采用红霉素与阿奇霉素的序贯疗法:先采用静脉滴注红霉素10 d左右,再口服阿奇霉素3 d后停用4 d,根据需要可再重复给药的方法[3],同医师沟通后采用如上建议,14 d后患儿治愈出院。

1.5 未注意特殊人群用药 例5:女,28周妊娠,因“肺炎”入院,预给予阿莫西林/克拉维酸钾+克拉霉素0.5 g,口服,2次/d治疗,药师审核医嘱后建议[4]:克拉霉素在FDA妊娠期用药分级为C级,出于安全考虑可选用同类药物中的阿奇霉素(B级)0.5 g,1次/d,药师建议被采纳,患者病情控制并治愈出院。

1.6 药物浓度配置不合理 例6 :男,68 岁,“关节置换术”,术前医嘱:预防给予万古霉素1 g+100 ml 5%葡萄糖注射液。临床药师指出:此药浓度不应不大于5 mg/ml,1 g至少用200 ml溶媒配置,否则易出现“红颈综合征”,医生采纳建议将医嘱改为万古霉素1 g+250 ml 5%葡萄糖注射液,用药过程中未出现不良反应。

1.7 优化抗感染治疗方案 例7:女,65岁,“慢行阻塞性肺疾病、糖尿病”入院,痰培养+药敏结果为:大肠埃希菌,对氨曲南、头孢噻肟、头孢他啶耐药,对左氧氟沙星、头孢吡肟敏感。药师分析认为:对任意两种三代头孢菌素或氨曲南耐药的大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌,应警惕其ESBLs的产生,根据美国国家临床实验标准委员会规定:对产ESBLs的细菌既使体外测定对第三、四代头孢菌素敏感,也应视为耐药,原则上首选碳青霉烯类、头霉素类等,药师建议停用现有的哌拉西林/他唑巴坦+左氧氟沙星治疗方案,改为美罗培南1.0 g,静脉注射,1次/8 h,医师采纳建议给药2 d后患者体温恢复正常。

2 注意溶媒种类和容量的选择

例8:男,56岁,因“前列腺增生”行前列腺切除术,术后给予氟罗沙星0.4 g+0.9%氯化钠注射液,药师建议:氟罗沙星结构中既有酸性基团,又有碱性基团,在含电解质溶液中因同离子效应而使溶解度减小生成沉淀,宜选择葡萄糖注射液作溶媒。

另外,奥美拉唑注射液在碱性条件下稳定,故要求其制剂pH值在10.1~11.3[5]间,而葡萄注射液pH多在4左右,用500 ml液体稀释可进一步导致溶液pH降低,致使药物性质不稳定出现颜色变化,最好选用100 ml 0.9%氯化钠注射液稀释溶解。

3 注意药物的配伍禁忌

例9:男,45岁,“慢性肝炎”,给予肌苷1.0+VB6 0.3+氯化钾 8 ml+10%葡萄糖注射液500 ml,配液后溶液变红,药师分析认为[6]:肌苷注射液pH值 8.8~9.1,与其他溶媒溶解后其pH值在7~9间稳定。而Vit B6的pH值在2.5~4.0,不宜与碱性药物配伍使用,建议将二者分瓶输液。

4 注意药物的联合用药

例10:男,因“肺炎”入院,给予美罗培南0.5 g,静脉注射,1次/8 h,同时考虑患者可能有误吸因素预加用克林霉素0.6 g,静脉注射,2次/d 治疗。药师建议:美罗培南为广谱抗菌药,其抗厌氧菌的活性优于克林霉素,单用美罗培南即可,医生采纳意见,患者治愈出院。

另外,克林霉素、阿奇霉素同作用于细菌核糖体50s亚单位而产生竞争性拮抗作用,不宜联用。

5 注意药物的相互作用

例11:男,“右侧胸腔积液原因待查”给予哌拉西林/他唑巴坦治疗,患者长期服用华法令,住院期间因牙痛给予甲硝唑片 0.2 g,口服,2次/d。药师指出潜在风险:甲硝唑为肝药酶抑制剂,可抑制华发令在肝内的代谢,导致其血药浓度升高诱发出血倾向,同时哌拉西林也有导致凝血时间延长的副作用,建议慎加甲硝唑,7 d后复查INR由原来的1.41~5.*78 L,且患者有轻微鼻涕带血情况,医生及时停用甲硝唑后INR值下降至所需范围,也未再发生出血情况。

6 规范药物的应用方法

例12:男,80岁,因“肺炎”入院,同时给予插管鼻饲营养支持治疗,因患者高血压医嘱给予拜新同30 mg,1次/d鼻饲。药师发现后及时临床干预:拜新同为控释制剂,研碎后可导致控释系统破坏,不但起不到控释效果,反而因药物大量释放导致严重低血压,药师建议给予苯磺酸氨氯地平片5 mg,1次/d鼻饲,医生采纳建议。

7 提高医师对药物不良反应的敏感性

例13:男,73岁,因“肺炎”入院给予左氧氟沙星注射液和茶碱缓释片治疗,4 d后患者自诉心慌,ECG示:房性早搏。药师认为:茶碱为治疗窗较窄的药物,患者心悸症状可能与左氧氟沙星抑制氨茶碱的代谢,使其血药浓度超过其治疗浓度有关。药师建议减少茶碱的剂量或换用β内酰胺类抗生素,后换用阿莫西林/克拉维酸钾继续抗感染治疗后,患者未再出现心悸症状。

8 讨论

通过药师对临床药物治疗过程的参与,一方面,临床药师可从药物的药效学/药动学、药物相互作用、不良反应、配伍禁忌等方面充分发挥自身优势,与医护人员紧密协作,对药物治疗方案提出合理化建议,及时纠正临床不合理的用药现状,提高了临床治愈率;另一方面,通过临床药师对临床经验的积累与实践,可不断提高自身的药物治疗水平和对临床问题的处置能力,为临床药师真正发挥作用打好基础。

参 考 文 献

[1]中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南.全科医学临床与教育,2007,4(5):270275.

[2] 中华人民共和国药典临床用药须知(化学药和生物制品卷).人民卫生出版社,2005:505506.

[3] 马红秋.肺炎支原体感染的治疗进展.中国实用儿科杂志,2004,19(9):571574.

[4] Jay P.Sanford.桑福德抗微生物治疗指南.中国协和医科大学出版社,2009:77.

[5] 赵志刚,高海春,王爱国.注射剂的临床安全与合理应用.化学工业出版社,515.

[6] 赵志刚,高海春,王爱国.注射剂的临床安全与合理应用.化学工业出版社,591,694.