城镇职工医保门诊统筹方案的测算分析

【摘要】通过对参保病人的门诊费用与住院费用进行分析，为建立合理的门诊统筹支付机制提供科学依据。 方法：对大连市内四区2000-2009年全年参保病人的门诊、住院费用进行对比研究；并采用相关分析法和回归分析法分析二者的密切程度。 结果： 结论

【关键词】门诊费用住院费用门诊统筹回归分析

自大连市2001年开始启动城镇职工医疗保险以来，参保人数不断增加，医疗保险病人的住院率居高不下的现象越来越受到重视，如何有效控制住院率，寻找科学的医疗费用控制机制成为热门课题。我们对大连市内四区2002-2009年医疗保险病人的门诊与住院费用进行分析，以期对控制医疗保险病人的住院费用，建立合理的门诊统筹支付机制提供科学依据。

一、资料来源与方法

（一）资料来源

门诊和住院相关数据主要来源于大连市医疗保险管理中心数据库，职工相关数据来源于大连市社会保险基金管理中心数据库，其他经济数据来源于中国经济网以及国家信息中心。

（二）方法

对大连市内医院每年的门诊费用和住院费用进行相关分析和回归分析，并进行对比研究。

二、结果与分析

（一）门诊费用和住院费用的相关分析

所谓相关关系指客观现象间确实存在关系，但数量上不是严格对应的依存关系。故相关分析指对现象之间相互关系的方向和程度进行分析。

相关关系的测定包括定性分析和定量分析。其中，定性分析是依据研究者的理论知识和实践经验，对客观现象之间是否存在相关关系，以及何种关系作出判断。定量分析是在定性分析的基础上，通过编制相关表、绘制相关图、计算相关系数与判定系数等方法，来判断现象之间相关的方向、形态及密切程度。

统计数据来源于大连市医疗保险管理中心

两组数据的相关图如下：

由上图可以看出，从2002年到2009年，大连市的门诊费用和住院费用一直处于同时增长的状态，也就是双增长。为什么会出现双增长呢？笔者认为，主要有以下因素造成这一现象：

第一，人口老龄化的影响。随着人口老龄化，我国城乡居民患病率不断提高。老年人的健康状况比一般人群差，疗程更长，因而门诊和住院需求量很大，医疗费用也更高。

第二，近十年来大连市城镇职工人数的增多(详见表2)。随着在职职工和退休职工的人数增多，参保人数不断增多，因此，门诊费用和住院费用随之不断增加。

统计数据来源于大连市社会保险基金管理中心

第三，消费物价指数(CPI)的影响。消费者物价指数(Consumer Price Index)，是反映与居民生活有关的产品及劳务价格统计出来的物价变动指标，通常作为观察通货膨胀水平的重要指标。随着消费者物价指数的变动，医疗费用也随之变化，因此，要考虑近年来通货膨胀的影响。大连市2002-2009年的消费物价指数如下图。

第四，国内生产总值(GDP)的影响。地区经济的增长也会导致医疗服务费用的增长，中国经济网最新统计数据显示，近8年来，我国门诊就医费用增长了1.3倍，住院费用增长了1.5倍，平均每年门诊费用增长13％，住院费用增长11％，这些都超过了居民收入增长的幅度。

综合以上几个因素，暂不考虑地区经济增长，以2001年为基准，对2002-2009年的门诊费用和住院费用进行调整，得到下表：

将上面两组数据代入相关系数公式(

所谓相关系数，是用以反映两变量间线性相关密切程度的统计指标，通常用r表示，计算公式为

这里 门诊费用用x表示，住院费用用y表示)，可以得到r＜0，故门诊费用与住院费用呈负相关。

（二）门诊费用和住院费用的回归分析

回归分析是指在相关分析的基础上，根据相关关系的数量表达式(回归方程式)与给定的自变量x(比如门诊费用)，揭示因变量y(比如住院费用)在数量上的平均变化，并求得因变量的预测值的统计分析方法。

门诊费用(x)和住院费用(y)的线性回归模型如下：

y=a+bx+ε

其中，a与b为模型参数，ε为随机误差项。

假定E(ε)=0，总体一元线性回归方程：

= E(y)= a+bx

= a+bx是理论模型，表明x与y变量之间的平均变动关系，也就是门诊费用与住院费用之间的平均变动关系，而变量y的实际值应为y= (a+bx)i+εi=+εi

下面来确定一元线性回归方程中的参数a与b：

根据最小平方法，a与b满足基本数学要求

带入表3中的数据可以得到b=-1.2382，a=2.1915

即线性回归方程为：= 2.1915-1.2382x

三、分析讨论

线性回归方程的结果表明，在不考虑其他干扰因素时，门诊费用每增加一个单位(元)，住院费用将减少1.2382个单位(元)，也就是说，门诊费用与住院费用之间是此消彼长的关系。事实上，从职工基本医疗统筹基金中提取一部分资金，建立门诊统筹基金，通过报销参保人一定比例的门诊费用来解决住院费用持续走高的态势，从而降低住院率。

然后，确定用人单位门诊缴费率，具体公式为：

用人单位门诊缴费率=（前3年全市职工门诊费用实际支出）/（前3年全市职工工资总额）× 100%②

其中，职工工资总额=职工年人均工资额×职工总人数

大连市内四区2000-2009年的人均工资以及职工人数如表4所示。

统计数据来源于大连市社会保险基金管理中心

根据表1、表2和表4提供的数据，并结合公式②，得到大连市内四区用人单位门诊缴费率为2.3%，因此，应当考虑从用人单位所缴纳的医疗保险费用(以大连市为例，占个人工资额的6-8%)中提取2.3%建立门诊统筹基金。

参考文献

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[3] 卢祖洵，等.社会医疗保险学[M].北京：人民卫生出版社，2003.

[4] 谢宇，等.回归分析[M].第4版.北京：社会科学文献出版社，2010.

作者简介：亓晨(1984-)，男，山东莱芜人，辽宁师范大学管理学院硕士在读，研究方向：社会保障问题。