PEGPEG/J联合PTCD治疗对恶性阻塞性黄疸患者营养状态和肝脏功能的影响

[摘要] 目的 探讨经皮胃/空肠造瘘术（PEG/J）联合经皮经肝穿刺胆道引流术（PTCD）治疗对恶性阻塞性黄疸患者营养状态和肝脏功能的影响。 方法 将河北大学附属医院2013年6月～2015年6月收治的56例恶性阻塞性黄疸患者随机分为对照组和联合组，各28例，其中对照组实施PTCD进行治疗，联合组在对照组的基础上实施PEG/J进行治疗，比较术后患者营养状态和肝脏功能，以及并发症情况。 结果 术前两组患者总蛋白（TP）、白蛋白（Alb）、转铁蛋白（TRF）水平比较差异无统计学意义（P > 0.05），术后15 d均显著升高（P < 0.05），且联合组显著高于对照组（P < 0.05）；术前两组患者谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、谷氨酰转肽酶（GGT）、总胆红素（TBIL）水平比较差异无统计学意义（P > 0.05），术后15 d均显著降低（P < 0.05），且联合组显著低于对照组（P < 0.05）；两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 PEG/J联合PTCD可有效改善恶性阻塞性黄疸患者的营养状态和肝脏功能，且并发症少，疗效显著，值得临床推广使用。

[关键词] 经皮胃造瘘术；恶性阻塞性黄疸；经皮经肝穿刺胆道引流术；营养状态；肝脏功能

[中图分类号] R575 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）08（b）-0134-04

[Abstract] Objective To discuss the effect of percutaneous endoscopic gastrostomy （PEG/J） combined with percutaneous transhepatic cholangial drainage （PTCD） on nutritional status and liver function in patients with malignant obstructive jaundice. Methods Fifty-six cases of patients with malignant obstructive jaundice treated in the Affiliated Hospital of Hebei University from June 2013 to June 2015 were randomly divided into control group and combination group， with 28 cases in each group. The control group was treated with PTCD， while the combination group was treated with PEG/J based on the control group. The nutritional status and liver function after operation and complications were compared between the two groups. Results The differences in the total protein （TP）， albumin （Alb）， transferrin （TRF） levels before operation between the two groups were not statistically significant （P > 0.05）， which were significantly increased after 15 d of operation （P < 0.05）， and the levels in the combination group were significantly higher than those in the control group （P < 0.05）. The differences in the levels of alanine transaminase （ALT）， aspartate transaminase （AST）， glutamyl transpeptidase （GGT）， total bilirubin （TBIL） between the two groups before operation were not statistically significant （P > 0.05）， which were significantly decreased after 15 d of operation （P < 0.05）， and the levels in the combination group were significantly lower than those in the control group （P < 0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P > 0.05）. Conclusion PEG/J combined with PTCD can effectively improve the nutritional status and liver function in patients with malignant obstructive jaundice， with less complications and significant treatment effect， which is worthy of promotion and application in clinic.

[Key words] Percutaneous endoscopic gastrostomy； Malignant obstructive jaundice； Percutaneous transhepatic cholangial drainage； Nutritional status； Liver function

恶性阻塞性黄疸是胰腺、十二指肠或胆管等来源的恶性肿瘤临床表现之一，主要由肿瘤侵犯或压迫胆管引起，早期表现为胆道压力升高、胆道系统代偿性扩张，最终出现黄疸。恶性阻塞性黄疸患者出现腹部不适或腹胀，缺乏特异性特征，不易被发现，容易漏诊，故临床出现黄疸时肿瘤已处于晚期，内科治疗往往难以达到预期效果[1]。临床多采用外科手术治疗，其中经皮经肝穿刺胆管引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）由于创伤小，安全可靠在临床上应用较为广泛，该手术虽然在一定程度上可缓解胆管梗阻，通畅引流，改善肝脏功能，但术后患者营养状态不良，生活质量低下[2]。而有关资料显示[3]，经皮胃/空肠造瘘术（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG/J）可将其进行回收，维持机体正常消化吸收，有助于改善患者机体营养状态。基于此，本研究特探讨PEG/J联合PTCD对恶性阻塞性黄疸患者营养状态和肝脏功能的影响，以期为临床制订治疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取河北大学附属医院（以下简称“我院”）2013年6月～2015年6月收治的56例恶性阻塞性黄疸患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组（28例）和联合组（28例）。对照组男18例，女10例；年龄36～74岁，平均（51.32±4.36）岁；黄疸持续时间11～52 d，平均（28.36±4.65）d；肿瘤类型：胰腺癌12例，胰头癌10例，其他6例。联合组男15例，女13例；年龄35～74岁，平均（51.20±4.35）岁；黄疸持续时间11～55 d，平均（28.78±4.48）d；肿瘤类型：胰腺癌11例，胰头癌9例，其他8例。两组患者性别、年龄、黄疸持续时间、恶性肿瘤类型等一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。纳入标准：①年龄>30岁，性别不限；②伴有恶性肿瘤，且为晚期；③皮肤、巩膜重度黄染，体重减轻，乏力，纳差，且经CT、MRI检查确诊为胆管阻塞；④自愿签订知情同意书。排除标准：①预期生存时间

1.2 方法

对照组仅采用PTCD进行治疗，具体操作方法如下：术前3 d行血常规检查，测定凝血时间，进行预防性抗菌治疗。入手术室后进行局部麻醉，行常规消毒铺巾，X线透视下确定胆管梗阻部位，穿刺点、穿刺方式和路径。与腋中线第8～10肋间向肝门上方进行穿刺，穿刺针头进入靶胆管中，于12胸椎3 cm左右停止进针，取出针芯，待胆汁流出后，注入少量稀释的对比剂加以证实，并行胆道造影，确定胆管扩张程度、梗阻部位狭窄程度及范围。将导丝经胆道狭窄段插入十二指肠，并使用扩张器扩张，置入10.2F引流管进行引流。引流成功后，拔出导丝和扩张器，最后将引流管固定于皮肤上。

联合组采用PEG/J联合PTCD进行治疗，具体操作方法如下：PTCD实施方法参照对照组，PTCD术后7 d复查肝功能，待肝功能与凝血功能有所好转后行PEG/J术，患者取仰卧位，使胃镜经口腔进入胃腔，通过胃管注入空气，待胃膨胀后，检查胃前壁穿刺点及幽门口是否正常，确定无异常后在胃镜的引导下，行局部麻醉。于腹部行10～20 mm的小切口，切开胃，放入导丝，在胃镜引导下，将导丝由口腔拉出后，引入胃造瘘管。使用胃镜操作钳将胃造瘘管送入十二指肠，固定胃造瘘管。在胃造瘘术完成后患者取左侧卧位，经造瘘管插入小肠造瘘管至胃腔，经口腔插入胃镜至胃腔，使用异物钳夹住小肠造瘘管一端，缓慢进境，直至抵达十二指肠远端，异物钳与胃镜退至胃腔，再次使用异物钳夹住胃腔内小肠造瘘管管身，继续推送造瘘管进入小肠，反复重复此操作，抽出导丝，确认造瘘管并无弹出，使用胃镜吸净胃腔内气体及液体后退镜，固定小肠造瘘管。在胃腔内使用义务钳夹鼻肠管头端，推送胃镜和鼻肠管至十二指肠降部，固定鼻肠管，使用异物钳夹鼻肠管使之保持原位，后退胃镜，松开异物钳后退至胃腔。使用异物钳夹胃腔内鼻肠管管身进行第2次推送，重复此操作3-4次，直至将其送至韧带下20～40 cm处，固定鼻肠管，退出胃镜，抽出鼻肠管导丝。术后12 h，将PTCD管与空肠造瘘管连接，使引流的胆汁通过空肠造瘘管进入肠道，每日使用生理盐水冲洗胃造瘘管2次，以防堵塞。

1.3 观察指标

于术前、术后15 d抽取所有研究对象静脉血5 mL，离心取上清液，置于冰箱内低温保存，备用。使用全自动生化分析仪（ADVIA2400）检测谷丙转氨酶（alanine transaminase，ALT）、谷草转氨酶（aspartate transaminase，AST）、谷氨酰转肽酶（glutamyl transpeptidase，GGT）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）等肝脏功能指标水平。记录总蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，Alb）、转铁蛋白（transferrin，TRF）等营养指标变化。随访6个月，观察记录两组患者并发症发生情况。

1.4 统计学方法

利用统计学软件SPSS 20.0对本研究所得数据进行分析处理，其中计数资料以例数或百分比表示，组间差异采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间差异采用t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前、术后15 d营养指标水平变化比较

术前两组患者TP、Alb、TRF水平比较差异无统计学意义（P > 0.05），术后15 d均显著升高（P < 0.05），且联合组显著高于对照组（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组术前、术后15 d肝脏功能指标水平变化比较

术前两组患者ALT、AST、GGT、TBIL水平比较差异无统计学意义（P > 0.05），术后15 d均显著降低（P < 0.05），且联合组显著低于对照组（P < 0.05）。见表2。

2.3 并发症比较

对照组出现急性胰腺炎1例、胆系感染2例，并发症发生率为10.71%。联合组出现胆系感染3例、肝脓肿1例，并发症发生率为14.29%。联合组并发症发生率稍高于对照组，但差异无统计学意义（P > 0.05）。

3 讨论

恶性阻塞性黄疸主要由于（恶性肿瘤转移）胰腺、十二指肠或胆管等来源的恶性肿瘤阻塞胆道形成，是恶性肿瘤的临床表现之一[4-5]。而此类患者就诊时大多处于癌症晚期，错失采取根治性手术切除的最佳机会，且由于肿瘤位置的特殊性，根治性切除需要进行胰十二指肠切除术，相当一部分患者不愿接受较大的手术创伤。而若不进行手术治疗，胆汁淤积可造成肝脏严重损伤，导致代谢障碍，降低免疫力，引发全身多种器官衰竭，危及患者生命安全[6-7]。

恶性阻塞性黄疸患者多表现为营养不良、肝脏损伤等。TP由Alb和球蛋白组成，当机体营养物质大量消化或伴有恶性肿瘤，机体TP水平显著降低，Alb水平随之降低[8-9]。TRF是机体血浆中含铁蛋白质，主要用于铁的运输，在机体出现炎性反应或恶性病变时，往往随着Alb的下降而下降，机体处于营养不良状态时，其水平随之下降，因此为营养状态的重要指标[10-11]。ALT、AST、GGT、TBIL水平均可反映肝脏功能，且为肝脏损伤程度的重要指标，当机体肝脏处于正常状态时，其水平均处于较低状态，肝脏出现不同程度损伤时，其水平随之显著升高[12-14]。因此治疗应以改善患者营养状态、恢复肝功能为基本目的，改善上述因子水平可显著改善患者营养状态和肝功能。

临床上多采用PTCD微创手术进行治疗，该方法操作简单，创伤小，对缓解黄疸有显著疗效。其主要优势在于手术操作者可短途直接控制导管导丝，使导管导丝较容易通过狭窄段[15-17]。但由于术后体液的流失，胆汁缺乏，导致电解质代谢紊乱，对患者消化吸收造成严重影响，不利于患者对营养物质的吸收，导致患者营养状态较差[18-19]。另一方面对胆汁缺乏对肠肝循环产生严重影响，导致肝脏功能损伤，不利于患者恢复。而胃空肠造瘘术可将胆汁引入胃空肠腔，有助于患者消化吸收，可在一定程度上增强PTCD疗效。PEG/J联合PTCD主要优势如下：①PTCD术后患者肝功能和凝血功能等一般情况均已显著改善，再行PEG/J可增强手术可行性；②胃造瘘管置入十二指肠可将胆汁回输，符合正常肠肝循环，避免胆道外引流造成电解质紊乱[20]；③PEG/J术避免鼻胃管对口咽部的刺激，减少患者痛苦，必要时可进行安全有效的肠内营养支持，高效改善患者营养状态；④两种手术方法在临床应用上均已成熟，术后并发症少，创伤小，有利于患者术后恢复。

在本研究中，联合组营养状态及肝脏功能相关指标改善情况显著优于对照组，且并发症较少，提示：PTCD联合PEG/J治疗恶性阻塞性黄疸患者疗效显著，并发症少有助于患者恢复。综上所述，恶性阻塞性黄疸患者营养状态和肝功能改善对患者恢复具有重要作用，PTCD联合PEG/J是一项安全有效、创伤小的治疗手段，可有效缓解患者黄疸症状，避免电解质紊乱，对改善患者营养状态和肝功能具有显著疗效，在临床应用上具有借鉴意义与和推广价值。

[参考文献]

[1] 马鸿祥，周鸣清，陈欣然，等.内镜下胆道金属支架引流术治疗老年恶性梗阻性黄疸128例的疗效观察[J].重庆医学，2014，43（7）：871-873.

[2] Rodrigues-Pinto E，Grimm IS，Baron TH. Novel approach to recanalizing an occluded cystic duct after cholecy-stoduodenostomy by lumen-apposing metal mesh stent for malignant obstructive jaundice [J]. Gastrointest Endosc，2015，9（15）：145-146.

[3] 张福坤.经皮肝穿刺胆道造影和引流术在梗阻性黄疸的临床应用价值[J].中国医师，1996，1（1）：28-29.

[4] 李红阳，朱荣涛，周世骥，等.恶性阻塞性黄疸患者的心肌损伤及丹参注射液的疗效[J].中国老年学杂志，2014， 34（6）：1483-1485.

[5] Tyberg A，Lee T，Karia K，et al. Malignant obstructive jaundice in situs inversus：demonstration of precut and biliary drainage [J]. Gastrointest Endosc，2015，81（4）：1018-1019.

[6] 张建.术前胆道引流对恶性阻塞性黄疸患者免疫和炎症状况的影响[J].局解手术学杂志，2014，23（4）：370-372.

[7] 宋景国，秦建华，李银业，等.经皮经肝胆道支架植入术在恶性阻塞性黄疸介入治疗中的价值[J].右江民族医学院学报，2014，36（3）：385-386.

[8] 于康，周晓容，郭亚芳.恶性肿瘤住院患者营养风险和营养不足发生率及营养支持应用状况调查[J].肿瘤学杂志，2011，17（6）：408-411.

[9] 徐仁应.恶性肿瘤患者营养评估与营养支持[J].上海护理，2011，11（4）：93-95.

[10] 余文昌，张孔志，陈示光，等.经皮经肝胆道引流治疗恶性阻塞性黄疸近期疗效与并发症观察[J].胃肠病学和肝病学杂志，2010，19（12）：1136-1138.

[11] 孙国华，刘司琪，王曼，等.肠内营养在恶性阻塞性黄疸术后早期应用的临床效果观察[J].中国卫生工程学，2010，9（S1）：19-20.

[12] 王文君，于聪慧.胆道支架引流术对恶性梗阻性黄疸患者肝功能的影响[J].临床肝胆病杂志，2015，31（8）：1295-1298.

[13] Sindhu RS，Natesh B，Rajan R. MRCP helps in chronic pancreatitis complicated with obstructive jaundice [J]. Indian J Surg，2015，77（3）：1405-1406.

[14] Arora R. Fibrolamellar hepatocellular carcinoma presenting as obstructive jaundice：uncommon presentation of a rare entity [J]. Pol J Radiol，2015，31（80）：168-171.

[15] 郑洪川，邢文静.普通B超探头引导下PTCD治疗恶性阻塞性黄疸的临床体会[J].中国现代药物应用，2011，5（15）：16-17.

[16] 王生伟，黄艳玲，芮兴无.恶性阻塞性黄疸PTCD术前及术后肝功能变化的比较[J].中国医药指南，2016，14（11）：110-111.

[17] 柳旦，李涛，姚敬梓.经内镜逆行性胰胆管造影术与经皮经肝胆管穿刺引流术治疗恶性阻塞性黄疸疗效分析[J].浙江中西医结合杂志，2016，26（1）：47-50.

[18] 王灵民，徐凌忠，孙超男.恶性阻塞性黄疸行PTCD及胆道支架植入术97例胆心反射预防护理[J].齐鲁护理杂志，2015，21（18）：87-88.

[19] 张崇国，周良，李轲东，等.经皮肝穿刺胆道引流联合支架植入治疗恶性阻塞性黄疸[J].南通大学学报：医学版，2012，32（5）：408-411.

[20] Natsios A，Vezakis A，Kaparos G，et al. Significance of serum and bile tumor markers in the diagnostic approach of patients with malignant pancreatobiliary disease [J]. J BUON，2015，20（4）：1030-1036.

（收稿日期：2016-04-09 本文编辑：张瑜杰）