微创技术在面中部骨折治疗中的运用

《中华口腔医学研究杂志》2014年第三期

一、资料与方法

经术前X线片、三维计算机体层摄影术（CT）检查确诊后（图1），按简单到复杂的顺序，尽量解剖复位并采用坚固内固定技术重建面中部垂直向和水平向的骨支柱，以恢复面中部正常的高度、宽度和突度。再根据骨折类型、伤情，选择不同手术入路。原伤口或适当延长原伤口入路、口内上颌前庭沟切口入路、睑缘下切口、局部小切口等（图2～3）。上述切口可根据病情合并使用多个切口，对眶下缘及颧弓骨折也可辅助内镜、穿颊器联合使用（图4～6），以充分显露骨折部位，减少创伤。手术切口紧贴骨面剥离翻瓣，多个切口可以相互贯通，充分暴露骨折部位，松解嵌入骨折断端的软组织，刮净影响复位的凝血块及肉芽组织，复位移位的骨段，松解受压的眶下神经，以正常的下颌骨作为参照，恢复原有的咬合关系，复位后均采用微型钛夹板内固定。对陈旧性骨折，术前需制作垫或咬合板，术中再行LeFortⅠ~Ⅲ型截骨术（图7）。对有眶内容物嵌顿但无骨缺损的5例眶底骨折，将嵌顿的眶内容物松解后，在眶下缘骨折处采用钛板内固定；对伴有眶底或眶外壁骨缺损的3例骨折，采用钛网（2例）或Medpor高分子材料（1例）进行眶重建（图8）。对2例伴有内眦韧带撕脱移位的鼻眶筛骨折采用内眦韧带复位后小钛板固定术。伴咬合关系紊乱者，可于两侧上下颌双尖牙区钻入4个颌间牵引钉，暂行颌间结扎，恢复良好的咬合关系。复位后缝合口内创口。术后常规应抗生素预防感染，保持口腔卫生，流质饮食。术后辅以短暂（3～5d）的颌间弹性牵引以恢复咬合关系。四、疗效观察分别在术后1周及1、3、6、12个月摄X线片或CT观察骨折复位固定及愈合情况，同时临床检查患者面形、张口度、咬合关系、皮肤感觉、有无复视及眼球内陷等情况。疗效标准［1］分为三级：（1）甲级，双侧面中部对称一致，无复视及眼球内陷，张口、咬合关系均正常，影像检查示骨折解剖复位；（2）乙级，双侧面中部外形基本对称，无复视及眼球内陷，张口度3.0～4.0cm，咬合关系尚可，影像检查示骨折基本复位；（3）丙级，双侧面中部外形不对称，无复视或眼球内陷，咬合关系轻度紊乱，张口度2.0～3.0cm，影像检查示骨折断端错位。

二、结果

23例患者伤口均一期愈合，术后随诊3个月以上，疗效结果甲级11例、乙级4例。所有患者面部畸形得到改善，无明显瘢痕，咬合关系基本恢复良好（图9），其中5例伴有眼球内陷者术后4例得到矫正，1例因失明摘除眼球；4例伴有复视者术后3例复视消失，1例好转；8例伴有眶下神经麻木者，6例术后3个月内感觉恢复正常，2例半年才恢复正常。4例患者术后3～5d出现个别后牙早接触，张口困难，但经调、弹性牵引、张口训练后咬合关系逐渐恢复正常。且无术后感染需切开引流或取出钛板的病例。术后三维CT复查示患者骨断端均对位、对线良好（图10）。典型病例患者，男，20岁，复杂性面中部骨折，涉及鼻骨、筛骨、颧骨、上颌骨等多个部位粉碎性骨折，合并中型开放性颅脑外伤：广泛性颅骨骨折；前颅窝骨折；左侧额叶脑挫裂伤；肺挫伤；头皮血肿；头皮挫伤；左眼球破裂；多处颜面软组织挫裂伤；20d前由神经外科转入口腔科治疗。查体：面中部严重畸形，面神经功能3级。左眼视力检查无光感，眼球不能活动，右侧视力正常，眼球活动好。咬合关系紊乱，左侧反，张口受限，约1.0cm，左上颌向下、内移位。头颅CT平扫＋三维重建：前颅窝，左侧额骨，双侧筛骨，鼻骨，上颌骨粉碎性骨折，副鼻窦积液，左侧颅面部软组织明显肿胀（图11）。转入2d后在全麻下行面中部骨折复位术（颧骨、上颌骨等复合骨折切开复位内固定术）＋眼球摘除术，遵循从简单到复杂、从固定到活动的原则，采用面部多个小切口及口内切口（图12），沿颧颞缝、颧额缝、颧颌缝或颧骨骨折线向上撬动移位的颧骨，顺此松解移位的相应上颌骨、鼻骨后复位。以下颌骨为基准，先复位钛板固定上颌骨，确定咬合关系恢复良好后，再复位固定鼻骨、眶下缘、颧骨、颧弓，摘除眼球，眶底部分缺损使用钛网塑型后修补缺损处，术后行颌间弹性牵引7d，面型、咬合关系恢复较好，张口度逐渐恢复正常（图13～14）。

三、讨论

恢复咬合关系，解除张口受限，复原面部外形是治疗复杂性面中部骨折的原则［2］。面中部骨折涉及上颌骨、颧骨、鼻骨、额骨、筛骨等多块骨块，为达到更好的临床效果，恢复患者的外形和功能，必须先确定骨折部位的精确性，为手术复位提供参考。对陈旧性的复杂性面中部骨折，术前根据三维CT图像分析出再次手术的截骨部位和不必重新截骨的部位，同样具有重要的指导参考意义。本组23例术前均拍摄三维CT重建，为术前设计及术中固定钛板、钛网的选择提供了明确的指导，甚至能判断眶周是否存在骨缺损，有无微小的骨折片移位，为术中如何复位固定骨折提供了有力参考。微创操作（minimallyinvasiveprocedure，MIP）和微创外科（minimallyinvasivesurgery，MIS）的概念于1983年被首次提出。目前，微创外科技术已被广泛地应用在所有外科领域，并成为当前外科的发展趋势。面中部是头面部突出的美观部位，临近有重要组织结构，手术入路的选择必须熟练掌握面部的解剖结构、层次，遵循最小侵袭性的微创理念，辅助微创器械，采用合适的隐蔽部位入路、兼顾术野暴露又美观的原则，按层次精细分离显露骨折后进行准确的骨折复位固定，避免损伤重要的神经血管、肌肉及器官，达到最佳的手术效果［3］。不同手术入路各有其优缺点，需根据患者的年龄、性别、骨折的类型、及复合伤的特点，同时尊重个人不同的要求，采取个体化治疗方案，即酌情选用或联合运用等各种手术入路，配合使用微创手术器械，减少各种并发症的发生。如有开放伤口的患者按原外伤伤口或适当延长原伤口做切口，不再产生新的伤口，把手术创伤减到最少。睑缘下切口直接显露眶下缘和眶底，还可向外眦延长（不超过外眦角外2cm）暴露眶外缘、颧骨体、颧额缝，还需注意保护角膜和鼻泪管。口内前庭沟切口充分暴露上颌骨各骨折处、颧骨体中下部分及眶下缘，快速剥离直达骨面，因其切口隐蔽及面部无瘢痕，不伤及面神经及重要血管，相对安全，应用越来越广泛。口内切口也可和局部小切口（眶周切口、耳前切口、颞部切口等）联合应用，充分暴露上颌骨、鼻骨、颧骨、颧弓和眶区的骨折线，在直视下复位固定骨折。还可以辅助内镜、穿颊器等特殊器械来显露复位固定，减少切口和损伤。传统的冠状切口可以把切口设计在发际内，翻瓣剥离后充分显露面中部的大部分骨折区域，容易复位固定，面部无瘢痕，一度广泛应用，但存在损伤大、出血多、手术时间长的弊病，暴露眶下缘区骨折术野不够，可能出现如面神经的损伤、头皮下血肿、头皮麻木、感觉异常、秃发瘢痕、颞部凹陷、鼻眶区肥厚等并发症，所以目前除了严重的面中部骨折如粉碎性骨折、陈旧性骨折外，冠状切口的应用越来越少［4-5］。总之，手术入路的参考应根据骨折移位情况、复位固定的困难程度，结合面部美容学要求，进行综合性、个体化的设计，选择切口的顺序为开放性伤口口内切口面部局部小切口冠状切口。各种切口可组合应用，彼此相互贯通，尽量在直视下完成骨折的复位及固定，达到功能及外形的最佳效果［4］。本组大部分采取了非冠状切口及联合切口，仅2例陈旧性骨折采用了冠状切口，获得了满意的效果。各种切口小甚至无瘢痕，损伤小，操作简便，固定效果可靠，避免更大的创伤和心理负担，符合现代医学的美容微创原则。

复杂性面中部骨折病情复杂，除了术前精确的设计，还需选择合适的治疗时机，同时重视颌骨的生物学特性，如选择合适的钛板固定系统以及恰当的复位固定术，配合适当的弹性牵引，同期修复鼻畸形、眶壁缺损、眼球内陷等。上颌水平向的复位固定是以下颌为参考确定正确的咬合关系，颧骨、眶下缘、鼻骨骨折以颅骨为基准从外到内进行复位固定，先恢复面中部的下方宽度，再恢复其上方宽度和突度，最后恢复面中部高度；而且颧骨、颧弓结构的恢复和重建有利于面中部的宽度和突度的确定［4］。研究指出，面中部骨折的治疗应按照从固定到活动、从简单到复杂的原则进行复位固定，即从无移位到有移位，从线性骨折到粉碎性骨折的顺序原则进行设计和操作，以达到面中部功能及外形的统一［6］。失明意外发生率最高的骨折类型是鼻眶筛骨折或颧骨粉碎性骨折，并与外伤的严重程度密切相关。需要指出的是，眼球受伤的患者应避免交感性眼炎的发生［7］。而对于复杂性面中部陈旧性骨折不仅要尽可能恢复面部的外形和功能，还可能要掌握骨移植术、正颌外科截骨术、软组织成形术等多种技术和操作。术中应注意：（1）有复视症状的骨折，应完整恢复眶下壁、眶内壁和眶外壁，尽可能复位固定内眦韧带，伴泪道阻塞要做泪囊吻合术。（2）伴有鼻外伤及鼻骨骨折畸形，及时行鼻骨骨折复位固定，恢复鼻外形，注意鼻眶窝基底部深度，必要时同时行隆鼻术。伴上颌骨额突骨折或鼻筛眶骨折下陷者，修复后外鼻可用钢丝或钛板固定。（3）伴有眶底或眶外壁骨缺损多采用自体骨、钛网或高密度多孔聚乙稀（Medpor）修复，钛网前后径不宜过长，避免损伤视神经；Medpor修复眶壁缺损要根据眼球突度的变化，适当增加Medpor厚度来增大眶内软组织的容积以更好恢复眼球突度及外形［6］。辅助穿颊器及内镜技术的应用符合“微创”的特点，在内镜下多角度显示骨折的复位及固定情况，降低手术的复杂性，避免传统手术切口所致的面神经损伤、减少瘢痕，并减轻患者的术后反应和恢复时间，目前已应用于眶下缘、鼻骨、颧弓骨折的治疗；Lee等［8］对25例面中部颧弓骨折使用了内窥镜辅助复位固定，术中采用耳屏切口入路，复位和固定效果良好，切口隐蔽且无面神经损伤。鼻内窥镜下手术野清晰，光线强、有放大作用，0°、30°足够暴露术野，操作精确，可直视下完成手术，减少手术盲目性和不必要创伤；但该方法也存在部分不足，如单手操作需要助手配合，镜面易于被血污染，需要止血。另外通过发际内颞部切口辅助内镜下分离显露颧弓、颧骨、颧额缝骨折进行复位固定，创伤小、瘢痕不明显，但操作空间小、可视度有限，仅适用于骨折移位小的线性骨折，不适合移位大、粉碎性的复杂性面中部骨折。随着内镜技术的提高和内镜器械的不断改进，内镜辅助下的微创手术将有更广泛的应用前景［9］。CAD技术和导航技术的应用突破了二维影像的空间局限性，制作三维头颅仿真模型，准确定位，预先设计手术治疗方案，显示三维可视化的术野，是未来口腔微创外科技术的发展方向［10-11］。目前数字化手术导航系统已开始在国内少部分医院应用于面部骨折的治疗，但其手术设备要求较高，导航系统软件复杂，费用也较高，软组织影像出现漂移，仍需补加多个皮肤切口，目前仍受到一定的限制［12-13］。而本组病例采用多个切口或辅助微创器械联合的微创技术治疗复杂性面骨骨折，具有显露好、出血少、手术时间短和损伤小的优点，瘢痕小、神经症状少，符合现代美容微创的原则，是一种较理想的治疗方法。

作者：钟凡关崧华邓书海郭毅赵继刚陈玉婷雷欣单位：南方医科大学附属南海医院口腔科