经尿道膀胱肿瘤电切术35例报告

【摘要】 目的 探讨经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）的手术方法， 提高手术安全性。方法 回顾性分析35例采用TURBT治疗非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）患者的临床资料。结果 35例患者均顺利完成手术， 手术时间与肿瘤数量、大小有关， 一般单发肿瘤5～10 min， 多发肿瘤或需放置双J管者20～60 min， 平均放置25 min。术后随访0.5～5.0年， 肿瘤复发5例， 复发率14.3%， 均再次成功行TURBT治疗。随访期间无一例患者死亡。结论 TURBT治疗NMIBC具有操作简单、并发症少、切除效果满意、术后恢复快等优点， 对输尿管开口附近膀胱肿瘤同样适用。

【关键词】 非肌层浸润性膀胱癌；经尿道膀胱肿瘤电切术

【Abstract】 Objective To investigate transurethral resection of bladder tumor （TURBT） in improving surgical safety. Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 35 patients with non-muscle-invasive bladder cancer （NMIBC） treated by TURBT. Results All the 35 cases received successful operation， and their operation time was related with number and size of their tumors. Operation for general single tumor was 5～10 min， and operation for multiple tumors or intubation of double-J catheter was 20～60 min， with the average time as 25 min. Postoperative follow-up for 0.5～5.0 years showed 5 recurrent cases， with the recurrence rate as 14.3%， and they all received successful TURBT for further treatment. There was no death case during follow-up. Conclusion In the treatment of NMIBC， TURBT contains advantages of easy operation， few complications， satisfactory excision effect， and quick postoperative rehabilitation. This method is also available for bladder tumor around ureter outlet.

【Key words】 Non-muscle-invasive bladder cancer； Transurethral resection of bladder tumor

2010年6月～2014年12月， 本院采用TURBT治疗非肌层浸润性膀胱癌（non-muscle-invasive bladder cancer， NMIBC）患者35例， 疗效满意， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析2010年6月～2014年12月本院收治的35例采用TURBT治疗NMIBC患者的临床资料， 其中男23例， 女12例， 年龄32～84岁， 平均年龄62.5岁， 术前CT或MR检查未见膀胱壁浸润或远处转移。其中初发30例， 复发5例；单发肿瘤22例， 多发肿瘤（最多者5个）13例。6例患者膀胱肿瘤位于输尿管开口附近。肿瘤最大3 cm×3 cm× 2 cm， 最小0.2 cm×0.2 cm×0.1 cm。术前均行膀胱镜活检并经病理确诊为膀胱尿路上皮癌， 病理分级：Ⅰ级20例， Ⅱ级14例， Ⅲ级1例。

1. 2 手术方法 对于多发或侧壁肿瘤， 采用全身麻醉， 其余患者采用硬膜外麻醉， 必要时联合使用短暂肌松药物。设备为佳乐等离子电切镜， 设置电切功率160 W， 电凝功率60～80 W， 所有手术过程均由同一手术医师完成。对活检时已明确为输尿管开口附近的膀胱肿瘤， 先用输尿管镜行该侧输尿管逆行放置双J管。取截石位， 入镜后膀胱充盈约150 ml， 观察膀胱内肿瘤生长的部位、数目、形态以及肿瘤与输尿管的关系。对直径

2 结果

35例患者均顺利完成手术， 手术时间与肿瘤数量、大小有关， 一般单发肿瘤5～10 min， 多发肿瘤或需放置双J管者20～60 min， 平均放置25 min。术中出血少， 视野清晰。TURBT时发生闭孔神经反射6例， 均未穿孔。术后留置导尿管， 5～7 d后拔除， 不做膀胱冲洗， 引流尿液颜色呈淡红色。其中术后病理证实Ta 19例， T1 12例， T2a 4例， 因肿瘤基底部阴性， 未做根治性膀胱全切术。所有患者术后按我国膀胱癌诊疗指南进行规律性膀胱灌注化疗并定期随诊。留置双J管者术后1个月予以拔除， 后期复查B超均无合并肾积水， 提示术后无输尿管开口狭窄并发症。术后随访0.5～5.0年， 肿瘤复发5例， 复发率14.3%， 均再次成功行TURBT治疗。随访期间无一例患者死亡。

3 讨论

NMIBC占初发膀胱肿瘤的70%， 其中Ta占70%、T1占20%、Tis占10%[1]。TURBT既是NMIBC的重要诊断方法， 同时也是治疗的首选方式。由于肌层浸润性膀胱癌临床确诊时往往已有难以发现的微小转移灶， 56%淋巴管内有癌细胞转移[2]， 仅行膀胱部分切除是不够的， 膀胱内灌注化疗药物又不能对淋巴管内癌细胞发挥作用， 因而T2期以上膀胱癌不适宜采用保留膀胱的手术。

TURBT最常见的早期并发症为出血， 其次为膀胱穿孔。周占松等[3]认为术中及术后出血与一些肿瘤的特性关系密切， 出血容易发生在那些病变较广泛切除面积较大的患者；也有因术中膀胱穿孔须及时终止手术， 但切除面未有效电凝止血引起。也有报道指出， 出血也是电切浸润性肿瘤的最常见并发症[4]。膀胱穿孔最常见的原因则为闭孔反射引起， 其次膀胱充盈过度、电切过深时也会发生。对此， 作者认为行TURBT切除膀胱肿瘤时应注意以下几点：①膀胱充盈100～150 ml， 避免过度充盈后膀胱壁过薄而易导致膀胱穿孔， 尤其是浸润较广泛的肿瘤， 应在切尽的基础上掌握好切割深度。②对较大且基底暴露不清的肿瘤， 应从肿瘤一侧开始电切， 一旦显露肿瘤基底， 即从基底将肿瘤切除， 避免在肿瘤表面反复电切而造成更多的出血。③对于多发肿瘤， 应从小到大逐个切除， 防止先切大肿瘤时因出血导致的视野不清而将小肿瘤遗漏。④对于膀胱多发或侧壁肿瘤， 电切时要特别小心， 建议采用全身麻醉， 以尽可能减少闭孔反射而导致的膀胱穿孔[5]。⑤对于输尿管开口附近肿瘤， 电切前预先逆行放置双J管， 以电切为主， 对出血点准确点状电凝止血， 避免电凝范围过大过深， 以免术后发生输尿管口狭窄。

大多数NMIBC都可采用TURBT治疗， 但却极易复发， 10%～67%的患者在12个月内复发， 24%～84%的患者5年内复发[6]。复发可能与新发肿瘤、原发肿瘤切除不完全以及肿瘤细胞种植有关。并且在复发者中16%～25%伴有恶性程度增加或向浸润性肿瘤发展 [7]。单纯TURBT术不能解决术后高复发率和疾病进展的问题[8]， 故主张TURBT术后应用化疗药物行膀胱灌注预防膀胱肿瘤复发。本组35例患者术后即刻用表柔比星50 mg加注射用水50 ml做膀胱灌注， 其后按我国膀胱癌诊疗指南进行规律性膀胱灌注化疗并定期随诊， 随访期间总复发率14.3%。

综上所述， 在良好的麻醉状态下， 熟练掌握TURBT技术要点， 具有操作简单、并发症少、切除效果满意、术后恢复快等优点， 对输尿管开口附近膀胱肿瘤同样适用。

参考文献

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[6] Sylvester RJ， van der Meijden AP， Oosterlinck W， et al. Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1 bladder cancer using EORTC risk tables： a combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials. Eur Urol， 2006， 49（3）：466-475； discussion 475-477.

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[收稿日期：2015-09-29]