经皮穿刺腰大池―腹腔分流术治疗交通性脑积水26例分析

摘 要 目的：探讨经皮穿刺腰大池腹腔分流术（LPS）治疗交通性脑积水疗效。方法：对26例各种原因所致交通性脑积水患者进行经皮穿刺腰大池-腹腔分流术，术后随访3～12个月，评价该术式手术效果及优势。结果：术后随访患者3～12个月，26例患者手术效果明显，临床症状消失或改善，复查头颅CT示：脑室缩小或正常。结论：经皮穿刺腰大池-腹腔分流术治疗交通性脑积水效果好，手术并发症少。

关键词 腰大池-腹腔分流术 交通性脑积水 分析

交通性脑积水是神经外科常见病，病因多见于脑外伤、脑血管病、颅内炎症。2010年9月以来，对26例多种原因导致交通性脑积水患者行经皮穿刺腰大池-腹腔分流术，取得良好的效果。现报告如下。

资料与方法

本组患者26例，男11例，女15例，年龄25～71岁，平均42.3岁；病程2个月～3年；病因：脑外伤去骨瓣减压术后9例，脑室出血6例，小脑出血4例，颅内动脉瘤术后4例，原因不明3例。

临床表现：术前：18例患者神志清楚，8例患者存在不同程度意识障碍。9例脑外伤后去骨瓣减压患者骨窗压力高，脑组织外膨。意识清醒患者均伴有记忆力下降、小便失禁、头痛等症状。经头颅CT检查提示：脑室系统扩大，脑室周边水肿，出现“带帽征”。

术前检查：26例患者经头颅CT检查提示：脑室系统扩大，脑室周边水肿，出现“带帽征”。查腰椎X线示：无腰椎疾患。腰椎穿刺示：压力180mmH2O 10例，最高280mmH2O。脑脊液常规及生化检查正常，腰穿释放脑脊液30ml后1～7天临床症状有改善。

手术器械及分流管：穿刺针系作者采用不锈钢外套及针芯磨制后，由器械科工人焊制而成，针长13cm，外径3mm，内径2.5mm。穿刺针枕头打磨成30°锐角，针尾留置与针头锐角同方向标志，便于术中辨别分流管朝向。分流管采用德国BRAUN公司产分流管，分流泵选择中压泵或中低压泵。

小脑出血术后45天，脑积水。

手术方法：全麻，右侧卧位，同腰椎穿刺。在腰椎3、4椎间隙用尖刀戳0.3cm小口。穿刺针锐面朝向头侧进针约5cm，穿透黄韧带，拔出针芯。见有脑脊液流出，将穿刺针锐面转向臀侧。拔出针芯，沿穿刺针置入分流管至腰大池。见脑脊液自分流管流出后，边拔穿刺针边继续置入分流管。分流管置入腰大池4～6cm。沿腰部穿刺点向左侧髂前上棘打通皮下隧道，置入分流管。分流泵置于左侧髂嵴最高处，便于按压。自左侧髂前上棘至左侧“反麦氏点”打通皮下隧道，置入分流管，最后在左侧“反麦氏点”穿刺，觉有突破感后穿刺针锐面朝向盆腔。经此孔将分流管置入腹腔长25～30cm。手术结束，伤口缝合或生物美敷粘贴。手术平均用时40分钟。

结 果

26例患者术后症状逐渐缓解，9例脑外伤患者骨窗压力下降，骨窗塌陷。术后2周～1个月行颅骨修补术。8例意识障碍患者5例意识清醒，恢复自理能力。其余3例生命体征平稳，术后1～3个月复查头颅CT示：脑室缩小。腰椎X片示：分流管在腰大池及腹腔位置好。（见附件）

讨 论

交通性脑积水的病因及临床表现：脑积水是指各种原因引起的脑脊液分泌过多，循环受阻或吸收障碍而导致的脑脊液在颅内过多蓄积。如阻塞部位在脑室系统以外，蛛网膜下腔或脑脊液吸收的终点，称为交通性脑积水。特点：脑室系统普遍扩大，且与蛛网膜下腔相通[1]。病因主要是重型颅脑外伤、脑血管病、颅内炎症，脑膜病变及蛛网膜下腔病变较少。有些无明确原因。临床上分为高颅压性脑积水及正常颅压性脑积水，高颅压性脑积水主要表现为：头痛、恶心、呕吐、共济失调及视物不清。正常颅压性脑积水主要表现为步态不稳、反应迟钝、尿失禁。

交通性脑积水常见治疗方法：脑脊液分流术是目前神经外科医生治疗脑积水的主要治疗手段。常见的手术方式有脑室-腹腔分流（VPS）、脑室-心房分流（VAS）[2]，临床上取得了较好的效果，但也存在许多并发症。①感染：感染是VPS、VAS最严重的并发症，主要原因为手术路径较长、手术时间长、术中暴露污染机会增加。其中VAS感染率高达22%，感染后死亡率18%[3]，临床已较少使用。②分流管堵塞：主要是脑室端堵塞，原因为穿刺中脑组织碎屑、血块及脉络丛堵塞。③脑损伤：VPS、VAS需行脑室穿刺将分流管置于脑室内，穿刺过程中有颅内出血可能，其次穿刺损伤脑皮质是引起癫痫的原因。1981年国外学者Dan提出脑室穿刺致皮质损伤是诱发癫痫的主要因素，国内学者李国平等报道30例脑积水患者行VPS后19例发生癫痫[4]。④过度分流：VPS术后由于脑-腹腔高度差引起虹吸现象导致过度分流，严重者可能引起术后颅内血肿、颅内积气、硬膜下积液及裂隙脑室综合征等并发症。⑤其他并发症：如VAS术中分流管进入心脏过长，导致心脏停搏。

1898年Fergusun首次行腰蛛网膜下腔-腹腔分流术，但患者术后24小时死亡。由于手术条件及分流器械限制，该术式未得到广泛临床应用。近年来国内学者采用LPS治疗交通性脑积水取得满意效果。经皮穿刺LPS是我们自行磨制穿刺套针，采用德国Braun分流管，微创进行。经过26例患者的手术治疗及观察，认为该术式较VPS、VAS有很大优势：①降低感染率，许多文献报道LPS感染率小于1%，远低于VPS。本组26例患者无1例感染。②手术路径短、手术时间短易于患者接受。③避免了VPS、VAS脑室穿刺导致的脑皮质损伤，同时降低了分流管堵塞率。④符合脑脊液正常生理循环。本组患者术后随访3～12个月未出现颅内血肿、过度分流、分流管堵塞、感染等并发症。是一种安全有效的手术方法。

综上所述，对于交通性脑积水患者来说，LPS具有手术简单、疗效好、并发症少等优点。当然，VPS是腰椎穿刺术延续，因此，腰椎穿刺术禁忌证亦是LPS禁忌证（如脑肿瘤性脑积水，梗阻性脑积水），若排除腰椎及腹部疾患，无上述禁忌证，LPS可考虑作为外科手术治疗交通性脑积水的首选。

参考文献

1 王忠诚，王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005：1071.

2 薛庆澄.神经外科学[M].天津：天津科学技术出版社，1990：599-611.

3 冯士军，张春阳，王飞，等.微创腰大池-腹腔分流治疗25例交通性脑积水25例[J].2006，22（2）：176.

4 李国平，黄思庆，游潮，等.经皮穿刺置管椎管-腹腔分流治疗交通性脑积水的临床价值[J].华西医学，2004，19：362-363.