胆肠吻合口狭窄的临床研究

【关键词】 胆肠吻合口；狭窄；进展

胆肠吻合术主要包括（肝）胆管－十二指肠吻合以及（肝）胆管?空肠吻合，是外科临床中解决胆道狭窄和处理医源性胆道损伤最有效的手段。然而胆肠吻合口狭窄通常发生于手术后13个月，发生率一般为2.6％左右〔1〕，也有文献报道可高达10％～30％〔2〕。胆肠吻合口感染以及继发的反复胆道感染、黄疸、胆汁性肝硬化，已成为待解难题，也是手术失败乃至需要再手术的主要原因。笔者回顾近年来国内外相关文献，对于胆肠吻合口狭窄的机制、预防及处理做一综述。

1 胆肠吻合口狭窄机制

创伤的愈合均伴有不同程度的瘢痕形成，病变部位胶原的过量沉积又可导致瘢痕过度增生〔3～5〕。肝外胆管愈合即属于过度愈合方式，表现为瘢痕性挛缩。

1.1 组织特点 肝外胆管属于一种纤维弹性薄壁管道，黏膜下主要为大量纤维组织，平滑肌成分较少。当胆管损伤后，黏膜下纤维成分断裂。愈合过程中大量纤维细胞转化为功能活跃的成纤维细胞，导致胶原大量合成，细胞外基质过度沉积，改建较差，最终容易导致瘢痕过度增生，吻合口狭窄。

1.2 胆汁损害 胆汁中的胆盐有阻碍损伤组织愈合作用和致纤维化作用，尤其对缺氧组织有明显的致瘢痕性作用。胆汁渗漏至胆管壁内与胶原纤维接触导致炎症反应和胶原的合成过度，是胆管良性狭窄的重要原因〔4，6〕。胆肠吻合愈合过程炎症渗出期较长，修复较慢，炎症持续刺激巨噬细胞，通过释放一系列炎性介质和生长因子，导致成纤维细胞增生活跃，合成胶原能力增加，胶原过度沉积，最终导致吻合口的瘢痕性挛缩。

1.3 胆肠返流 胆肠吻合口愈合过程中慢性炎症持续存在，胆道上皮愈合较差，愈合后上皮排列杂乱，黏膜层变薄，可见少量杯状细胞，管壁增厚，纤维组织增生，均与胆肠吻合术后胆肠返流有密切关系。长期的消化液刺激，可诱发化学性胆管炎，导致胆管黏膜萎缩，杯状细胞及纤维组织增生，管壁增厚，最终形成吻合口纤维性狭窄。在胆管狭窄和继发感染的基础上，部分病例在狭窄近端胆管将继发结石的形成，并且在狭窄、感染和结石之间，将互为因果，形成恶性循环〔3～7〕。同时由于长期炎症反应，局部可能发生恶变〔8～10〕。

1.4 影响胆肠吻合口狭窄的其他因素 通常认为胆道恶性疾病、术前胆道扩张以及术后发生的胆汁漏与胆肠吻合口狭窄的发生密切相关。house等〔1〕大宗病历回顾性分析发现，这些因素并不增加吻合口狭窄发生的风险，而术前经皮穿刺胆管引流和术后胆管支架则与吻合口狭窄的发生有关。

2 胆肠吻合口狭窄的预防

2.1 胆肠吻合的手术操作 虽然有人通过评估胆道重建术后胆道功能认为肝管十二指肠吻合优于肝管空肠吻合〔7〕，但在预防吻合口狭窄方面，目前较一致的观点是（肝）胆管空肠roux?en?y 吻合术后吻合口狭窄的发生率较（肝）胆管－十二指肠吻合低，可能与前者在一定程度上减少了胆肠返流有关〔1～5〕。其中（肝）胆管空肠侧端及端端吻合术式由于胆管开口较小、位置较高、引流欠畅、胆管内胆汁停滞等因素，容易发生吻合口缩窄和胆管内结石等后期胆道并发症，故以（肝）胆管空肠侧侧或端侧吻合更能有效预防吻合口狭窄。另外，术中近端胆管游离太长，引起断端供血不足，日后易形成吻合口瘢痕狭窄。再次手术局部瘢痕、黏膜对合不良等也使术后狭窄机会增大。有人认为胆肠吻合应遵循以下原则:①黏膜对黏膜吻合；②胆肠侧侧吻合为首选；③用可吸收线或单股缝线单层缝合；④优质管内支撑至少9个月。也有人认为局部管内支撑可能增加炎症反应从而导致黏膜瘢痕挛缩，并在犬胆肠吻合中应用单层浆?黏膜下缝合技术，术后不使用t管支撑引流，在预防吻合口狭窄方面同样取得了令人满意的结果〔10～15〕。pellegrini〔7〕用光镜和扫描电镜对肝胆管置管前后的病理研究，进一步证实置管能导致严重炎症变化和广泛黏膜破坏，加重管壁纤维组织增生，显然对胆管壁是有害的，尤其对吻合段的修复有害无益。近年来亦有人尝试了胆管外支架预防吻合口狭窄的试验研究〔9〕，但胆肠吻合术后是否使用胆管支架，不同文献尚有争议〔13～18〕。

2.2 吻合口大小的问题 胆管壁不同于肠管壁，没有肌肉及自身蠕动，但有一层弹力纤维，当梗阻致胆管被动扩张，手术后因内压下降胆管复旧而致管腔缩小，复旧程度则受胆管纤维化及僵硬程度、厚度的限制，非炎性狭窄的回缩程度较大。当肉芽组织增生到一定程度时由于各种因素的刺激过度收缩，产生向心性挛缩，就会造成吻合口狭窄。kram〔13〕指出胆总管十二指肠吻合口在术后3 d内将缩小30% ，故若吻合口不够大，术后引起狭窄的风险大大增加。也有人认为，肝胆管和胆总管的广泛切开与空肠行大口径侧侧吻合是预防吻合口后期缩窄的最有效方法。

2.3 正常口径胆肠吻合口狭窄的预防 通常情况由于胆管已有扩张或借助拼合成形而获得宽大的胆肠吻合口，直视下易于吻合从而避免或减少日后瘘和狭窄的发生。可是，也有少数胆管口径近乎正常或较为细小且无法扩大，尤其是近年来随着腹腔镜胆囊切除术（lc）的广泛应用，术中胆管损伤率由过去的0.1%～0.2％增加至现在的0.4％～0.6％，据报道有1 /3的重大损伤在术中被发现而采用立即修补〔11〕，使得外科医生面对更多正常口径胆管但又必须行胆肠roux?y吻合的情况。此时，究竟采取何种方法来有效地保证高质量的小口径吻合以避免瘘和狭窄，就显得令人棘手并至关重要。有人曾提出改良的胆肠黏膜吻合法并成功地应用于临床，由于将胆管壁全层与空肠黏膜缝合并将此层吻合充分向内推入肠腔(约2.0 cm) ，再行第二层浆肌层间断缝合，形成所谓肠腔内再造的样结构，无需留置内支撑，大大降低手术难度，同时可有效预防吻合口狭窄〔14～18〕。ooi 等〔16〕报道在局部操作条件较差和小口径胆管的roux?en?y吻合时，由空肠盲端插入intestofix导管（b.braun，melsungen，germany）作为胆肠吻合口支架，有利于术中吻合口定位，同时可有效预防术后胆汁漏及吻合口狭窄。也有人应用球囊扩张、内支架等方法预防腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤术后吻合口狭窄，但经长期随访后的疗效评估，还是以手术效果最确切〔1，2，11～15〕。

2.4 其他预防狭窄的方法 吻合口狭窄主要是由于吻合口处瘢痕组织增生挛缩所致，故kram等〔13〕应用实验性纤维蛋白凝胶、外科黏合剂ob 胶或fg黏合胆总管吻合口，替代了丝线缝合，避免了吻合口组织损伤，减少了局部胆汁对瘢痕组织的刺激增生作用，成为一种预防术后吻合口狭窄的有效措施。碱性成纤维细胞因子（bfgf） 是一种能广泛促进来源于中胚层及神经外胚层细胞增殖的生物活性物。基础研究和初步临床观察已经证实，bfgf对烧伤、外伤及各种慢性难愈合创面具有显著的促修复作用。有人在犬胆肠吻合口愈合过程中应用bfgf，证明其可有效防治吻合口瘢痕性狭窄〔14〕。

3 胆肠吻合口狭窄的治疗

3.1 球囊扩张 球囊扩张术是将带有气囊的导管通过经皮或内镜途径置入狭窄部位，通过充气球囊扩张狭窄，1975年burhenne报道此种方法后，胆道狭窄的治疗中越来越多的应用球囊扩张〔1，2，13～18〕，并取得较好的疗效。有人报道有50％的胆肠吻合口狭窄的病人可通过球囊扩张取得较好的治疗效果〔19〕。国内王雨等人〔20〕目前应用球囊扩张术与胆肠吻合术相结合的方法来预防或治疗胆肠吻合口狭窄，取得了较好的疗效。这种先吻合后扩张的方法，有三个明显优点：①变被动扩张为主动扩张，通过球囊来调节胆管管径，使其能在短时间内达到“理想管径”；②缩短了等待胆管扩张时间；③避免了梗阻性黄疸。近年来，jonathan等人〔21〕报道了在肝移植术后胆肠吻合口狭窄应用球囊扩张术，取得较满意效果。一般认为球囊导管进行支撑，其时间不能短于6～9 个月〔17～21〕。但球囊扩张术后是否继续应用支架支撑有人也持有异议，认为支架作为异物可能造成局部炎症反应、纤维化增生从而再次引起吻合口狭窄。pellegrini等〔7〕也通过50例吻合口狭窄复发病人的手术证实过度延长支架支撑时间并不能获得更好的治疗效果。

3.2 放射性介入金属支架 部分胆肠吻合口狭窄可能由恶性病变引起，此时应用放射介入治疗经皮肝胆管引流术（ptcd）或内镜途径置入金属支架治疗效果较好，但不能同时处理合并的结石，在应用上受到一定限制。近年来在腹腔镜手术后胆道损伤修复中也有人使用了金属支架，取得了一定疗效，此方法也扩大了胆道镜的应用范围，使得内镜下应用金属支架在治疗胆肠吻合口狭窄方面扮演重要角色，但其长期治疗效果可能还不尽如人意〔22～26〕。有人认为球囊扩张的使用可增加支架置入成功率。

3.3 手术 虽然治疗胆肠吻合口狭窄的非手术方式较多，但根据治疗效果的长期随访，目前认为治疗胆肠吻合口狭窄最为有效的方式仍然是（肝）胆管空肠吻合的胆道重建，处理方法常常是拆除原有吻合口，准备出更大的胆道开口，再次行胆肠吻合或者直接行longmire 术，但仍有10％～30％的病人再次发生吻合口狭窄〔1，2〕。因此在发生高位胆肠吻合术后再次狭窄的病人，不要急于永久置管行内引流或扩创再行肝内胆管与空肠的胆肠吻合。

根据lillemoe〔2〕统计的上世纪90年代术后胆肠吻合口狭窄的治疗方案，认为术前胆道造影明确狭窄部位，通过经皮穿刺的胆道导管定位，最后行roux?en?y 肝管空肠吻合重建胆道，使得98％的患者取得了良好治疗效果。而对于一般条件较差的病人可能更适合应用内镜和经皮肝穿途径球囊扩张或置入支架等方案〔27～30〕，因此，胆肠吻合口狭窄的治疗虽然以手术最佳，但目前越来越趋向于使用气囊扩张、支架和手术相结合的综合治疗方案。

3.4 具有仿生阀门的人工胆管 胆肠吻合口狭窄进行气囊扩张、支架和手术相结合的综合治疗后，仍有相当一部分病人会发生再次狭窄，尤其是高位吻合口再次狭窄，由于残余肝外胆道组织过短，大大增加手术吻合的难度，可能使患者丧失治疗机会。近年，一些人工胆管替代物的相关研究，为胆肠吻合口狭窄甚至胆肠返流等严重胆道术后并发症的彻底解决提供了更加行之有效的方法。具有良好生物相容性的高分子材料、固定口径的人工胆管连接于胆道及肠管之间，避免了不同组织间愈合造成的瘢痕挛缩、狭窄，特别是一些具有仿生阀门的人造胆管〔31〕，由于其具有oddi括约肌“压力控制、定向开放”的仿生学特点的阀门控制胆汁排放，大大降低了胆肠返流的发生率，减少了胆汁对吻合口组织愈合的不利刺激。

随着医学科技以及组织工程学的发展，各种具有良好生物相容性、适合人体的医用高分子材料的研发，必将为胆肠吻合口狭窄提供更多的治疗方法。

【参考文献】

1 michael g，john l，richard d，et al.incidence and outcome of biliary strictures after pancreaticoduodenectomy〔j〕.ann surg,2006；243(5):571?8.

2 lillemoe kd，melton gb，cameron jl,et al.postoperative bile duct strictures：management and outcome in the 1990s〔j〕.ann surg，2000；232：430?1.

3 robinso cj.growth factor：therapeutic advances in wound healing〔j〕. ann med，1993;25(4)：535?8.

4 laukkarinen j，chow p，sand j,et al.long?term changes in hepatobiliary physiology after roux?en?y hepaticojejunostomy〔j〕.j surg res,2007;143(2):270?275.

5 chen cf ，kuo ch.toxic effect of bile acid ingestion in rats〔j〕.j for?mos med ssoc,1992;91(8)：743?6.

6 stringer md.wide hilar hepaticojejunostomy：the optimum method of reconstruction after choledochal cyst excision〔j〕.pediatr surg int，2007;23(6):529?32.

7 pellegrini ca，thomas mj，way lw.recurrent biliary stricture；patterns of recurrence and outcome of surgical therapy〔j〕.am j surg，1984；147:175?80.

8 tocchi a，mazzoni g，liotta g，et al.late development of bile duct cancer in patients who had biliary?enteric drainage for benign disease:a follow?up study of more than 1,000 patients〔j〕.ann surg，2001;234(2):210?4.

9 robert j，lee ft，john a，et al.long?term biliary function after reconstruction of major bile duct injuries with hepaticoduodenostomy or hepaticcojejunostomy〔j〕.arch surg,2002;137:889?94.

10 miller ga，yeh bm，breiman rs,et al.use of ct cholangiography to evaluate the biliary tract after liver transplantation：initial experience〔j〕. liver transpl,2004；10(8):1065?70.

11 范作升,李 杰，李兆然，等.胆肠吻合不放支撑引流管的临床研究〔j〕.中国普通外科杂志，2005;(14)：573?6.

12 梁云鹏，韩德恩，王秋实，等.外置支架防止胆肠吻合口狭窄动物实验研究〔j〕.哈尔滨医科大学学报，2005;(39):263?5.

13 kram hb，garces mon bile duct anastomosis using fibrin glue〔j〕.arch surg,1985;120:1250?6.

14 jason k，melissa s，keith d,et al.surgical management of bile duct injuries sustained during laparoscopic cholecystectomy:perioperative results in 200 patients〔j〕.ann surg，2005;241(5):786?95.

15 李 杰,周科军,吴 敦.改良胆肠端侧黏膜吻合法在小口径胆肠吻合术中的应用〔j〕.江苏大学学报（医学版）,2005;(15):412?4.

16 ooi ll，chung yf，wong wk.biliary?enteric transanastomotic stenting with intestofix〔j〕.anz.j.surg，2002;72:676?7.

17 walsh rm，henderson jm.long?term outcome of biliary reconstruction for bile duct injuries from laparoscopic cholecystectomies〔j〕.surgery，2007;142(4):450?6.

18 徐 勇,耿智敏,王居玢.碱性成纤维细胞生长因子对胆肠吻合口愈合的影响〔j〕.中国修复重建外科杂志,2005;(19):341?3.

19 davidson br，rai r，nandy a,et al.results of choledochojejunostomy in the treatment of biliary complications after liver transplantation in the era of nonsurgical therapies〔j〕.liver transpl，2000;6(2):201?6.

20 王 雨,田伏洲，蔡忠红，等.胆道球囊扩张术在胆管损伤后再狭窄中的应用〔j〕.四川医学,2005;(26):266?8.

21 jonathan r，gregory d，brian f,et al.balloon dilatation of biliary?enteric strictures in children〔j〕.ajr，2005;184:151?5.

22 walsh h，vogt r.management of failed biliary repairs for major bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy〔j〕.j am coll surg,2004;199:192?7.

23 haruta h，yamamoto h.a case of successful enteroscopic balloon dilation for late anastomotic stricture of choledochojejunostomy after living donor liver transplantation 〔j〕.liver transplant，2005；11(12)：1608?10.

24 lasnier c，kohneh?shahri n.biliary?enteric anastomosis malfunction：retrospective study of 20 surgical cases.review of literature〔j〕.ann chirurg，2005；130(9):566?72.

25 lorenz jm，denison g.balloon dilatation of biliary?enteric strictures in children〔j〕.am j roentgenol，2005；184(1)：151?5.

26 salvalaggio ro,bambini da.simultaneous surgical and interventional radiological approach to treat complicated biliary strictures after pediatric liver transplantation〔j〕.pediatr transplantat，2004;8(5)：513?6.

27 k?cher m，cerná m，havlík r,et al.percutaneous treatment of benign bile duct strictures〔j〕.eur j radiol，2007；62(2):170?4.

28 siriwardana hp,siriwardena ak.systematic appraisal of the role of metallic endobiliary stents in the treatment of benign bile duct stricture〔j〕. ann surg,2005;242(1):10?9.

29 de palma gd，masone s.endoscopic approach to malignant strictures at the hepatic hilum〔j〕.world j gastroenterol，2007;13(30):4042?45.

30 杨玉龙，吕文才，王晓亮，等.胆肠吻合术后肝内胆管结石、狭窄的防治〔j〕.中华外科杂志，2006;(23):573?6.

31 刘松阳，王广义,刘 凯.人工胆管替代物的设计与发展〔j〕.中国组织工程研究与临床康复，2007；(11):2295?98.