举证责任倒置对护理文件重要性的提示

摘 要 新的《医疗事故处理条理》出台后，作为住院病历一部分的护理文书具有重要的法律意义，一旦发生医疗事故，对解决事故有着不容置疑的举证责任。从中的重要性提示有，应加大普法力度，规范护理文书，加强护德规范教育，才能减少医疗事故和纠纷，适应激烈竞争的医疗市场。

关键词 举证责任倒置 护理文件 重要性提示

所谓举证责任倒置，指基于法律规定，将通常情形下本应由提出主张的一方当事人（一般是原告）就某种事由不负担举证责任，而由他方当事人（一般是被告）就某种事实存在或不存在承担举证责任，如果该方当事人不能就此举证证明，则推定原告的事实主张成立的一种举证责任分配制度。在一般证据规则中，“谁主张谁举证”是举证责任分配的一般原则，而举证责任的倒置则是这一原则的例外。新的《医疗事故处理条例》规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任［1］。这与《民生诉讼法》中“谁主张谁举证”［2］的方式相反，因而被称为“举证责任倒置”。这就提示我们，作为住院病历一部分的护理文书，如体温单、长期及临时医嘱单、护理记录单、输液记录单等,是护理人员在护理过程中形成的书面记录，记载了病人接受治疗的全过程，体现了病人病情的演变，具有重要的法律意义，对解决医疗事故有不容置疑的举证责任。

存在问题分析

随着社会的进步，病人的法律意识和自我保护意识日趋增强，从我院近期处理的医疗纠纷来看，发现护理文书书写的过程中存在着明显的疏忽与漏洞。如在某案例中，某科在一个危重病人的抢救过程中，护士在执行抢救操作后,没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救针水可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。另一例术后第2天的病人，傍晚下床活动后，不慎头晕跌倒，经抢救无效死亡，医生考虑病人可能死于肺梗，建议尸解，但家属拒绝尸检，病历封存后，在很多不直接相关因素中，发现输液记录单忽略了滴数记录，也增加了处理问题的复杂性。此外，在护理工作中，还有的护士对级别护理记录单，存在记录不客观的情况，为方便自己的工作习惯，提前或推后记录，同时不准确记录到分，这些都存在严重的纠纷隐患，应引起高度重视。

影响记录的因素

最主要的因素是，有些护士缺乏法律意识和自我保护意识，没有认识到护理文件的重要性。其次还有：①多数护士习惯把手头的治疗护理工作全部做完了才一起写文字记录，而不是执行完医嘱立即记录，或是动态地随时发现问题，随时反映情况或解决问题后做记录，忽略了记录的及时性；②护士在思想上的敏感度和学识水平的高低，会表现在对患者病情变化的判断能力上，工作经验丰富者，就能从患者每天大同小异的主诉中捕捉到病情发展的趋势，及时发现蕴藏着的危险信号并准确记录。而经验不足或责任心不强者则忽视某些重要信息，忽视了记录的重要性和准确性；③护士工作量大，除了大量的临床护理工作外，仍分配有大量的非护理工作要做，如操作电脑、取药、退药、领物、预约各种检查、查账等，使时间大量浪费在非护理工作上，影响了记录的连续性和客观性。

对策

加大普法力度。从以上情况看来，由于部分护理人员中还存在法律意识淡漠的情况，故提示护理管理层应根据现实的医疗市场情况，将法律知识教育作为主要工作来抓，使广大护理人员增强法律意识，认真学法，守法和用好法。应坚持“三性”，一是针对性：针对护理工作中存在的隐患的问题，从法律的角度，有的放矢地进行教育。二是经常性：对护理人员要进行坚持不懈的法律知识教育，从法律的角度审视日常工作。三是实效性：要重视法制教育的效果，用法律规范护士的行为，教育护士严格执行各种规章制度，如“三查七对制度”、“急危重病人床头交接班制度”、“岗位责任制”等，做到有章必行，执行医嘱时，一定要写清楚准确的执行时间，养成边工作边记录的好习惯，工作再忙也不能有疏漏，要按医嘱所开的输液滴数，为患者输液，不能让病人自行调滴数，要经常巡视病房，要正确执行医嘱，护理记录单应按实际情况认真记录到分，不能随意的提前或推后。

规范护理文书。护理文件是病人获得救治的忠实记录，是病人病情演变的反映，是评价治疗效果的科学说明，一旦发现医疗事故纠纷的法律依据。因此，护士在记录护理文书时，应该具有高度负责的精神，认真仔细的观察病情，尤其是对急危重病人的生命体征的变化及用药反应。一定要按级别护理要求，及时观察及时记录，并能及时报告医生进行处理。

加强护德规范教育。牢固树立以“病人为中心”的思想，把病人的痛苦和生命放在第一位，尤其做到“慎独”。护士的护理行为往往是一个独立进行的，所以护士在工作中，巡视病房几次，操作中无菌技术掌握的严密与否，往往是不易被人察觉的，它全凭护士道德信念和责任感，这就是“慎独”。

护理文书是护理过程的证明，对于明确医疗护理责任，提高护理质量和效率，培养和提高护理人员的业务素质，积累基础性的医疗研究材料具有重要的意义［3］。故护士在日常工作中书写护理文书时，一定要清楚自己的法律重任，要靠法律、伦理来规范护理人员的行为。

参考文献

1 中华人民共和国国务院.医疗事故处理条例.北京:法律出版社,2002,11.

2 中华人民共和国民事诉讼法.北京:法律出版社,1996,1.

3 李新华,李宝军.护理记录在日本的临床应用及研究进展.国外医学护理分册,2000,19(6):249-252.