既往腹部手术史患者再次行腹腔镜手术的临床分析

腹腔镜是近年来常用的微创技术，因其创伤小，恢复快，受到广大医生及患者的青睐，在妇科得到广泛应用，但患者既往有腹部手术史，使腹腔镜手术应用有一定的局限性。随着手术技术的进步及术者对镜下操作的熟练掌握，腹部手术史的患者再次行腹腔镜手术已经不再是手术禁忌症。

我院自2009年1月至2013年1月共行妇科腹腔镜手术2000例，其中既往有腹部手术史者共有500例，对其进行分析，探讨其手术情况及转归。

1 资料及方法

1.1 一般资料：我院2009年1月至2013年1月既往腹部手术史再次行腹腔镜手术患者500例。年龄18-68岁，平均年龄46.7岁。按既往腹部手术史情况分：剖宫产手术后321例，子宫肌瘤剥除术后89例，附件手术后50例，腹部做过2次以上手术者20例，子宫次全及全子宫切除术10例，胃癌根治术1例，脾切除术后1例，阑尾切除术后8例。

1.2 方法：对患者进行全身麻醉，取膀胱截石位，头低位。于脐孔穿刺10mm鞘卡，置镜及气腹。于左上腹及左右麦氏点穿刺5mm鞘卡，置操作器械。根据术中探查情况决定手术方式。术中切割采用：超声刀，单级电钩，双极电凝及剪刀。止血采用：双极电凝，缝合，止血纱。术后置盆腔引流管，心电监护及血氧监测，吸氧等。

2 结果

500例患者按腹腔镜行各种手术成功489例，其中小肠浆膜层损伤2例，镜下行修补术，术后一期愈合，按期出院。中转开腹11例，均因粘连广泛，镜下无法辨认正常解剖，或无法置入操作孔而放弃腔镜手术。中转开腹，均预后较好。

3 讨论

3.1 脐部穿刺孔的选择，多采用脐部正中切口，长约10mm，脐两侧布巾钳提起，穿刺锥垂直刺入，多能一次成功，若既往有上腹部手术史，穿刺锥可稍微向下倾斜，若既往有下腹部手术史，穿刺锥可稍微向上倾斜。2、穿刺成功后先置镜观察，是否进入腹腔，若进入腹腔则冲入CO2气体，若未进入，则考虑重新穿刺，直至进入为止。3、气腹形成后镜下看盆腔粘连情况，多为大网膜粘连于腹壁，粘连部位不同，有的粘连于脐耻间纵切口下，镜头绕过粘连带看双侧腹壁粘连情况，尽量避开粘连部位，穿刺双侧麦氏穿刺孔及左上腹穿刺孔。若上述三个穿刺孔均穿刺困难，可适当移动穿刺部位，选择较安全处，先穿入一个穿刺孔，置入操作器械，超声刀，单级电钩或双极电凝，分离粘连，（多采用超声刀，因为其凝切均能进行，避免来回置换操作器械，耽误时间）。暴露其他穿刺部位，进入第三，第四穿刺孔，术者多双手操作。一般双极电凝止血，超声刀切割，双手配合，亦有利于缝合止血。若创面渗血，可用止血纱止血。4、因患者既往有腹部手术史，避免术中肠管损伤[1]，术前予以甲硝唑片，硫酸庆大霉素缓释片口服3天，术前晚口服聚乙二醇电解质散，肠道准备。术中若出现肠管损伤经修复多能一期愈合。避免肠瘘发生。术后置盆腔引流管，观察盆腔引流液性状，判断预后。

3.2 总之，随着各种微创器械的更新及操作者镜下技术的进步，腹腔镜手术越来越少，但无论什么手术方式，最终还是以患者的健康及预后为根本，不能一味追求腹腔镜手术成功率，而贻误患者的健康。

参考文献：

[1] 孙静，金露青，林敏等。妇科腹腔镜手术并发症分析及预防。中国微创外科杂志，2007，13（8）：463-465