乡村医疗卫生评估及策略

卫生公平理念从人权和伦理的角度出发,强调了卫生资源配置均等化和个体获得健康机会公平性的统一,即均等化的卫生资源能够按照社会个体的需要进行合理配置和利用,以实现医疗卫生服务基于伦理主义的公平与公正。在相关研究中,卫生公平通常被界定为由卫生筹资公平、卫生服务供给公平、卫生服务利用公平、健康公平等要素构成的价值理念系统,形成了两要素、三要素、四要素等不同研究范式。[1]不同研究范式虽然有所侧重,但都一致认同卫生公平是我国医疗卫生体制改革的核心伦理价值,是卫生经济政策制订、实施的出发点和归宿点。以浙江农村为背景,考察经济发达地区农村内部、区域性的卫生公平差异,揭示其问题根源,为推进卫生经济决策优化,促进医疗卫生服务均等化,提升农村内部卫生公平性水平提供依据和启示。

1调研指标与样本分布

调研立足于卫生公平价值理念系统的四要素,结合农村医疗卫生服务的基本内容,选取了农民对医疗卫生服务满意度、公共卫生项目覆盖率、基层卫生资源利用率、医疗卫生服务地区差异、新农合实施效果等指标,作为考察的变量,以揭示浙江农村区域性卫生公平差异。调研运用了5点级的“语义差别满意量表”来测评浙江农民对各项指标的满意度,以此作为差异分析和对策优化的切入点。在样本选取上,考虑到各地区的经济社会发展差异,调研以2008年浙江人均GDP(42214元)为标准,将全省11市分为1~4类地区(1类地区含杭州、宁波市;2类地区含绍兴、舟山、嘉兴市;3类地区含湖州、台州、金华、温州市;4类地区含衢州、丽水市),运用整群抽样的方法,共抽取36个县(市、区),发放问卷1440份,回收有效问卷1038份,有效率为72.1%。

2数据统计与问题分析

2.1农村基层卫生资源相对不足,农民总体满意度较低自2003年以来,浙江通过调整和优化农村卫生资源布局结构,逐步完善了县、乡、村三级医疗卫生服务网络。截至2007年底,全省有乡镇卫生院1671个,卫生人员5.4万人,农村社区卫生服务中心1106个,农村社区卫生服务站(室)6319个,社区责任医生3.1万人,农村基层卫生设施和服务能力不断得到提升。[2]但是,相对于全国以及东部地区平均水平而言,浙江农村医疗卫生基础较为薄弱:乡镇每千人医院数为0.04、社区卫生服务中心数为0.17、社区责任医生数为0.91,村级医疗资源及水平更为有限。调查显示,农民对医疗卫生服务的满意率仅为13.2%(见表1)。分地区而言,嘉兴、绍兴、舟山、湖州地区的医疗卫生服务满意度较高,衢州、丽水、宁波、台州地区次之,杭州、温州、金华地区较低。受经济发展程度影响,1、2类地区农民预期购买医疗服务的可能性显著高于3、4类地区。2类地区农民对“医疗费用”、“医疗技术”、“医疗服务态度”等指标的满意率均居全省后列,其中,农村卫生人力资源配置和使用质量矛盾较为突出。3类地区医疗费用最低,与该地区“应就医而未就医”比重较高相关。4类地区的医疗可得性受交通不便、耗时较长等因素影响十分显著。此外,造成2、4类地区满意率急降的原因在于部分地区的异常偏离,如2类地区中的绍兴、舟山和4类地区中的丽水,上述地区有待进一步深入分析。在公共卫生服务领域,浙江农村三大类12项公共卫生项目达标率为91.2%,县、乡(镇)级卫生监督网络逐步完善。调查显示,农民对农村社区卫生服务、社区责任医生的满意率为72.6%和78.2%。其中,除2类地区的两项指标均高于全省均值2.8和3.4个百分点外,其他地区指标均低于全省均值,尤其是3类地区两项指标落后于全省均值1.0和2.1个百分点,为全省满意率最低的地区。在公共卫生服务项目中,农民基本卫生常识知晓率为71.6%,2类、1类地区分别高于全省均值2.3和1.0个百分点,3类、4类地区则低于全省均值1.3和1.8个百分点;农民健康档案建档率为81.3%,1、4类地区高于全省均值3.1和1.0个百分点,而2、3类地区则落后0.2和1.9个百分点;全省60岁以上老人体检建档率为82.9%,1类地区高于全省均值0.7个百分点,而2、3、4类地区分别落后0.4、0.1和0.1个百分点。此外,农民对公共环境卫生的满意率为24.1%,主要问题集中在污水乱排(64.2%)、垃圾乱扔(61.3%)、饮水不卫生(28.7%)等领域。分地区而言,1~4类地区分别为26.3%、25.9%、22.8%、22.6%,呈明显的梯度特征。

2.2农民就医习惯不够理性,基层卫生资源利用率有待提升调查显示,农民应就医而未就医比例为59.4%。其中,2类地区农民选择“小病不治”、“自己买药”方式的比重最高,就医可能性最低;1类地区农民主动就医率最高,3类地区最低;4类地区农民因医药费用过高而放弃对大病治疗的比重为全省均值的2.9倍,突显了医疗救助在该类地区的“网底”功能有待强化(见表2)。在就诊地选择上,农民患“一般病”时,选择县(市、区)医院就诊率偏高,一方面增加县市级医疗机构医疗负担和农民医疗支出,另一方面导致乡镇及以下医疗机构业务量下降,影响基层卫生资源运转和发展,抑制农民就医可能性。分地区而言,1类地区农民选择县市级医院的比例高于全省均值4.5个百分点,而4类地区则低于全省均值7.1个百分点。受各类地区医疗资源配置不均衡的影响,宁波、绍兴、舟山、温州四地的常见病患者在乡镇及以下医疗机构就诊比例均低于全省平均水平。

2.3区域性医疗卫生服务供给能力差异显著,均等化程度较低受地区经济社会发展不均衡的影响,浙江农村医疗服务供给的地区差异较大。数据显示,2007年全省县(市)级一般预算支出中,医疗卫生支出占总额比重的均值为6.1%,各市之间变异系数(CV)为0.13,地区差异相对较小。但是,受各县(市)财政总量和人口基数差异的影响,各县(市)医疗卫生支出总额和人均支出差异系数则高达0.51和0.47。以人均医疗卫生支出为例,1类地区指标(杭州181.0、宁波233.3)显著高于全省均值(140.7),实际服务供给能力最强;2类地区中的舟山高于全省均值,嘉兴、绍兴与全省均值持平,供给能力随之下降;4类地区中的丽水与全省均值持平,衢州(114.1)人均指标低于全省均值18.9%,供给能力较弱。3类地区中的湖州、金华与全省均值持平,台州(106.3)、温州(105.1)人均指标落后于全省均值24.4%和25.3%,实际服务供给能力最弱。[3]更进一步,从均等化角度对农村医疗卫生服务各项指标进行比较发现:乡镇卫生院设置率、规范化社区卫生服务中心设置率、卫生厕所普及率、农民健康档案建档率、新农合参与率等指标的全省均值较高(67.3%≤-x≤100%),地区差异较小(CV≤0.20),供给总量较为充裕、地区均等化程度较高;而农村环境卫生整治率、村级(社区)卫生服务中心(站)与医生配置率、粪便无害化处理率、生活垃圾集中处理率等指标的全省均值较低(35.4%≤-x≤65.1%),地区差异相对较大(0.25≤CV≤0.39)。其中,丽水、衢州、金华地区的全部指标,台州、温州地区的村级卫生室与医生配置率、垃圾集中处理率指标,湖州地区的粪便无害化处理率指标均居于全省后列,与嘉兴、宁波、杭州等先进地区差距显著,已成为了制约全省均等化供给的主要因素。

2.4新农合医疗保障能力偏弱,各地区实施效果差异较大目前,浙江新农合参保人数占全省农业人口的90%,年人均筹资水平135.9元,住院补偿率达31.2%。通过实施“住院兼顾门诊统筹”模式,参合农民受益面稳步提高。调查显示,农民对新农合满意率为43.6%(见表3)。在不满意归因中,由于新农合强调县级大病医疗统筹,容易产生受益面小、补偿率低的弊端。门诊统筹制度在一定程度上扩大了受益面,但补偿率有待提升。在服务效率上,47.3%的农民认为“先付款后报销”手续应简化为“窗口报销”、“即时结报”等简便办法。47.2%的农民认为由于缺乏有效的费用监控制度,存在着“定点医院收费高”等问题。“定点医疗机构较少”、“外出务工人员异地就诊报销不方便”等问题需要加以关注。与此同时,“个人缴费、集体扶持和政府资助相结合”的新农合筹资机制受地区经济差异和农民支付能力等因素影响,在各个地区的实施效果差异较大。对2007年参合率和筹资水平的分析显示,37个参合率在95%以上的县(市、区)主要集中在宁波、嘉兴、杭州地区;21个参合率介于90~95%的县(市、区)主要分布在2类地区;29个县市区参合率在90%以下,主要集中在温州、台州、丽水地区。[4]90.4元的年度人均筹资水平仅占上年农民纯人均收入的1.2%。其中,最低的衢州地区(61.7元)仅为最高嘉兴地区(131.0元)的47.1%。4类地区中93.3%的县(市、区)人均筹资均介于60~69元,与其他地区差距显著。参合农民住院受益率、门诊受益率的地区差异情况也大抵相似。总体而言,新农合地区发展差异较大,总体保障能力偏弱。

3对策与建议

3.1优化投入机制,加强卫生筹资和供给能力当前,农村三级医疗卫生服务建设经费来自于各级政府依据国家规定的常规性投入和其承担公共卫生服务的业务经费。在公共卫生服务业务经费收入有限的情况下,完善投入机制的首要路径是建立财政投入的长效增长机制,优化财政支出结构向农村医疗卫生服务的倾斜。[5]为此,新近出台的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》提出,投入8500亿的增量主要是用于改善医疗资源配置和服务不均等,并进一步强调了投入供方的资金增量的着力点是在县、乡、村三级医疗机构建设、乡镇卫生院和社区卫生服务中心医务人员培训等领域。但是,《实施方案》同时也确定了中央和地方4∶6的投入比例,对以地方公共财政为基础的区域性卫生公平性提出了严峻的挑战。由于短期内难以消除省域内部地区之间经济水平差异,改善区域性卫生公平性的主要筹资方式应借助省级卫生转移支付。因此,要重点加强省级卫生转移支付或卫生专项补助对3、4类地区的倾斜,尤其是增强其县乡级基层医疗卫生筹资和供给能力。与此同时,各市县的财政政策应侧重基本医疗卫生服务的地方均等化。此外,基于付费意愿的测评(即要求农民按付费意愿由强而弱,赋予“医疗卫生服务”1~5的加权分,统计分数之和并求取平均分)显示,农村社区内生型供给的条件日趋成熟,医疗卫生服务社会化供给比率(表现为提及率)也日趋增加(见表4)。根据表4,农民对医疗卫生服务付费意愿的全省均值为2.87,1~4类地区数值分别为2.83、2.78、2.91、2.89。其中,湖州、舟山、温州地区的付费意愿最为强烈。农村医疗卫生服务社会化供给比率的全省均值为19.5,1~4类地区数值分别为16.8、19.1、21.9、13.5。其中,3类地区的金华、台州的社会化供给率最高。因此,可以在上述合适地区的公共卫生服务项目、村级卫生室服务等特定领域中,运用购买服务、政府补助、特许经营等方式,引入市场、社会等多元主体,增强卫生筹资能力,扩大服务总量。

3.2尊重区域性需求差异,优化医疗卫生服务结构在卫生资源总量有限的前提下,农村各项医疗卫生服务决策与供给应根据各地区的需求强弱进行轻重缓急的秩序安排,以谋求最大化的有效供给率。基于农民需求意愿的测评(即要求农民基于需求意愿,赋予“医疗卫生服务”1~16的加权分,统计分数之和并求取平均分)显示,浙江农民对医疗卫生服务需求强度均值为6.21,位于“强烈需要”层次(见表5)。聚类分析显示,各地区需求层次有所差异:绍兴、湖州地区位于第一层次,舟山、温州地区位于第二层次,杭州、衢州、台州、金华、宁波地区位于第三层次,丽水、嘉兴地区位于第四层次。因此,有效供给应立足于农民需求,结合地区均等化指标,制订差异性的投放策略,其基本原则有二:一是针对全省均值较高、地区差异相对较小的指标,应立足地区需求强度,制订相应的优先序列、丰富内涵、提升效率的对策;二是针对全省均值较低、地区差异相对较大的指标,应根据需求强度由高到低的序列,分层次、有阶段、分重点地加以推进。应充分重视高需求强度地区的先导功能,综合运用布局调整、重点扶持等方式,对薄弱地区落后指标(如丽水、衢州、金华的行政村环境卫生整治率、村级(社区)卫生服务站及医生配置率,台州、温州的村级卫生室与医生配置率、垃圾集中处理率,湖州的粪便无害化处理率等)进行有针对性的强化和促进。上述基本原则的确立,并不着眼于通过平均主义的方式来消除客观存在的区域性差异,而是基于卫生公平理念和均等化的分配原则,旨在通过卫生资源配置优先权的方法来控制和缩小区域性的卫生公平差距,其本质也是一个伦理价值选择的过程。[6]

3.3健全新农合制度,强化基本医疗保障机制强化基本医疗保障能力的重点在于进一步扩大覆盖面和提高保障水平。一是在稳定并逐步提高现有参合率的基础上,按不同标准对不同经济地区实施补助,建立与农民收入增长和当地经济社会发展同步的筹资增长机制,稳步提高筹资标准和财政补助标准,并适当控制1~4类地区间的人均筹资差异。二是加强符合本省(市、县)实际的合作医疗补偿方案的科学测算和研究,扩大合作医疗的受益面,同时要避免各市县之间补偿方案差别扩大。各地区应根据基本药物制度和《基本药物目录》,认真研究重大疾病的补偿办法,扩大对慢性病等特殊病种大额门诊费用补偿的病种范围,及时调整补偿方案,降低起付线,提高封顶线和报销比例,尤其是不断完善“住院统筹为主、兼顾门诊统筹”的补偿模式,合理确定补偿的分段和比例,并适当提高社区卫生服务中心(站)等基层医疗机构的门诊补偿比例,积极鼓励、引导农民合理利用医疗资源,切实提高参合农民的实际补偿率。三是注重新农合与农村公共卫生、农民健康体检、农村医疗救助等工作的结合,促进医疗保障制度的可持续发展。此外,还应积极完善基本医疗保险关系转移接续办法,建立异地就医结算机制,妥善解决流动就业人员基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移接续问题。

3.4完善医疗服务体系,加强服务能力建设在新医改的背景下,基于卫生公平理念的浙江农村医疗服务能力建设应重点集中于以下两个方面:一是在强化卫生筹资能力的基础上,加强医疗卫生基础设施建设。应突出强化县级医疗卫生机构的规模标准、设备配置标准、技术服务项目标准建设,重点加强3、4类地区欠发达建设项目,提升基础设施均等化水平;不断推进乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)的标准化建设,着力改善基层医疗卫生服务工作条件。二是医疗卫生服务能力建设。首先应加强基层医疗卫生队伍建设,其重点是实施农村定向培养全科医生和招聘执业医师计划,重点解决落后地区农村执业医师紧缺的问题;普遍建立农村卫技人员定期免费进修培训制度,提高基层卫生人才技术水平。其次是完善基层医疗卫生机构管理服务体制,其核心是着眼于城乡卫生公平视角,统筹市县、县乡医疗卫生资源,建立医疗机构整合管理新体制;通过“对口协作”、“双向转诊”等机制,提升农村基层对优质卫生资源的共享率。在此基础上,加强农村社区卫生服务中心(站)规范化、信息化、一体化管理,提高医疗卫生资源利用率。再次是建立健全政府调控与市场机制相结合的医疗服务和药品价格形成机制,逐步在部分县级医疗卫生机构、乡镇卫生院实施基本药物制度,降低药品加成率,合理调整医疗服务价格,减轻农民医疗负担。