下半年我院抗菌药物处方专项点评情况分析

[摘要] 目的 了解我院门、急诊抗菌药物使用情况，探讨存在的问题，促进抗菌药物的合理使用。 方法 对门、急诊具有抗菌药物处方权的医师所开具的抗菌药物处方进行点评，对抗菌药物使用的品种、联合用药、用药合理性进行分析评价。 结果 在13 800张处方中，抗菌药物一联使用12 387张，占89.76%，二联使用1 392张，占10.09%，三联使用21张，占0.15%。不合理处方1 732张，占点评总处方数的12.55%。 结论 我院门急诊抗菌药物使用基本合理，但也存在不合理使用现象，表现为无指征使用、不合理使用喹诺酮类、选用不合理、给药方法不当、配伍不当等方面。

[关键词] 抗菌药物；感染；合理使用

[中图分类号] R978.1 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）02（c）-0114-03

随着抗菌药物的迅速发展、上市品种的增多，其在临床上的使用越来越广泛，不合理用药现象普遍而又严重，滥用抗菌药物引起的不良反应、耐药性、医疗成本增加等一系列问题给感染性疾病的防治带来了诸多困难。为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，从2011年开始，卫生部开展了为期3年的抗菌药物专项整治活动，重点对二级以上公立医院的抗菌药物临床应用进行规范。本文对我院2011年下半年门、急诊使用抗菌药物处方的情况进行调查分析，探讨存在问题，发现原因，从而促进抗菌药物的合理使用。

1 资料与方法

对2011年7～12月我院门急诊具有抗菌药物处方权的医师所开具的抗菌药物处方进行点评，每名医师50份处方，总数为13 800张。对处方中抗菌药物使用频率、联合用药以及不合理用药等方面情况进行统计分析。

2 结果

2.1 不合理处方比例

2011年下半年共点评抗菌药物处方138 00张，其中不合理处方1 732张，占12.55%。各月份不合理处方分布情况见表1。

2.2 抗菌药物使用频率

2011年下半年，根据《2011年江苏省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》的要求，我院实际使用抗菌药物49种，以β-内酰胺类、大环内酯类及氟喹诺酮类抗菌药物使用居多，其中，使用居前6名的药品名称及处方比例见表2。

2.3 抗菌药物联用情况

《抗菌药物临床应用指导原则》规定：抗菌药物的联合应用要有明确指征，即单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，对于有明确联合用药指征的，可以联合用药。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β-内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。2011年下半年我院抗菌药物联用情况见表3。

2.4 不合理使用抗菌药物情况

在2011年下半年抗菌药物使用过程中，不合格抗菌药物处方比例达12.55%，其中出现的主要问题为无指征使用、不合理使用喹诺酮类、选用不合理、给药方法不当、配伍不当等方面，具体情况见表4。

3 讨论

3.1 不合理处方比例

2011年下半年我院抗菌药物不合格处方占所有抗菌药物处方的12.55%，说明我院门、急诊使用抗菌药物基本合理，但水平有待进一步提高。

3.2 抗菌药物使用频率

在我院门、急诊抗菌药物中，使用频率前6位的依次为注射用头孢硫脒、头孢地尼分散片、依托红霉素混悬液、头孢丙烯分散片、乳酸左氧氟沙星注射液、注射用五水头孢唑啉钠。以β-内酰胺类、大环内酯内及氟喹诺酮类抗菌药物为多。注射用五水头孢唑啉钠、注射用头孢硫脒均为一代头孢，符合38号文《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》的管理规定。

3.3 抗菌药物联用情况

由结果表3可见，我院抗菌药物单药应用占89.76%，两药联用占10.09%，三药联用占0.15%，以单药应用为主，符合《抗菌药物临床应用指导原则》。

3.4 不合理使用抗菌药物情况

3.4.1 无指征使用 诊断为细菌性感染者，才有指征应用抗菌药物。由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物[1]。我院某些医师的处方诊断为疱疹性咽峡炎（使用了头孢呋辛）、流行性腮腺炎（使用了头孢呋辛）、带状疱疹、病毒感染、子宫出血、过敏性咳嗽（使用了头孢地尼）、疱疹性口炎病毒病（使用了依托红霉素）、耳鸣（使用了克拉霉素）、耳聋（使用了克拉霉素）、心绞痛（使用了左氧氟沙星）、手足口病（使用了头孢丙烯）等并没有使用抗菌药物的指征，但也使用了抗菌药物进行治疗。

3.4.2 不合理使用喹诺酮类 卫办医政发[2009]38号文规定，严格控制氟喹诺酮类药物临床应用。医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。我院某些医师的处方诊断为头面部外伤、多处软组织伤、丹毒、中耳炎、毒物咬伤、过敏性鼻炎、取环术后、早孕人工流产、慢性子宫颈炎等，均使用了氟喹诺酮类药物，违反了38号文的精神，尤其在我院急诊科的外伤患者中，氟喹诺酮类药物的使用问题尤其突出。

3.4.3 选用不合理 抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物，最适宜的预防用药是第1代头孢菌素，而在我院急诊科和妇产科术后预防用药普遍使用了第3代头孢菌素，有的甚至使用氟喹诺酮类药物，违反了《抗菌药物临床应用指导原则》及38号文的规定。上呼吸道感染70%～80%属于病毒感染，诊断上呼吸道感染而使用抗菌药物属于盲目用药，不仅没有明显疗效，而且易使患者增加不良反应和产生耐药性的机会。

3.4.4 给药方法不当 我院一些科室处方中，注射用头孢硫脒、注射用头孢美唑、注射用头孢西丁、注射用阿莫西林克拉维酸钾出现1日1次给药的现象。β-内酰胺类抗菌药物属于时间依赖性抗菌药物，其杀菌作用与血药峰浓度的关系并不密切，而与大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）的时间有关，应用时应持续或1日多次给药[2]。皮肤科处方中出现米诺环素胶囊外用的现象。米诺环素胶囊成人首次剂量为0.2 g，以后每12或24小时再服用0.1 g，口服。抗菌药物的局部应用宜尽量避免，因为皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而易引起过敏反应或导致耐药菌产生[1]。急诊科处方中，预防用抗菌药物疗程过长，如罗红霉素胶囊预防用药选择抑菌剂，疗程18 d；巴洛沙星片预防用药使用喹诺酮类，疗程6 d。

3.4.5 配伍不当 儿科处方中，有注射用乳糖酸红霉素加入5%葡萄糖注射液中静滴的情况。红霉素在中性水溶液中稳定，在酸性（pH < 4）溶液中不稳定，易分解。葡萄糖注射液的pH值常为3.5～5.5，显酸性，因此两者配伍会引起红霉素降解。说明书中规定的滴注液的配制方法特别强调：如用葡萄糖注射液稀释，需加4%碳酸氢钠溶液使pH升高到7.0左右，有助于其稳定[3]。消化科处方中，有铝碳酸镁片与左氧氟沙星胶囊合用的现象。喹诺酮类药物可引起局部缺镁而诱发肌腱损伤。喹诺酮类药物引起的肌腱损伤主要与喹诺酮类药物结构中的羧基和酮羰基有关。羧基和酮羰基极易与金属离子，如钙、镁、铁、锌等形成螯合物，不但降低了药物的抗菌活性，同时也使体内的金属离子流失。羧基和酮羰基与镁离子的螯合作用可以使局部缺镁而诱发肌腱损伤，尤其对妇女、儿童和老人[4]。因此，含镁、铝的制酸剂、含铁制剂和含锌的多种维生素制剂等均不宜与喹诺酮类抗菌药物合用。急诊科处方中，有注射用赖氨匹林与左氧氟沙星注射液联合使用的现象。非甾体抗炎药与喹诺酮类药物使用时，可能增加对中枢神经系统的作用和抽搐发作的危险性[5]。在急诊科、消化科和儿科处方中，经常出现微生态制剂与抗菌药物联用的情况。抗菌药物有可能降低微生态制剂的疗效，在服用微生态制剂期间应停用抗菌药物。在呼吸科处方中，有繁殖期杀菌剂与快效抑菌剂使用的现象（同时使用头孢地尼和阿奇霉素）。繁殖期杀菌剂与快效抑菌剂联合使用有发生拮抗的可能性，因后者迅速抑制细菌生长，使之处于静止状态，从而减弱前者的杀菌作用[1]。

综上所述，我院门、急诊使用抗菌药物存在一定程度的问题，特别是对氟喹诺酮类抗菌药物、时间依赖性抗菌药物、预防用抗菌药物的选择等方面的使用需在今后的工作中加以注意。要解决抗菌药物的不合理使用，需要不断加强医师和药师的业务学习，加强药师与医师的沟通，努力提高双方的业务水平。对抗菌药物处方专项点评结果加强行政干预措施，促使医师树立良好的医德医风，不断提高合理使用抗菌药物的水平，使抗菌药物的使用达到科学化、规范化、合理化，从而降低抗菌药物引起的不良反应、耐药性、医疗成本增加等一系列问题。

[参考文献]

[1] 王海生.抗感染药物合理应用[M].北京：人民卫生出版社，2009：11.

[2] 李运景，刑洁，陈文娟.时间依赖性抗菌药与浓度依赖性抗菌药物给药方案的优化[J].中国现代药物应用，2008，2（24）：72.

[3] 夏泉，王中新，刘钢，等.pH对红霉素稳定性及抑菌作用的影响[J].中国医院药学杂志，2008，28（20）：1755.

[4] 刘嵘，张海英.喹诺酮类药物引起的跟腱损伤[J].药物不良反应杂志，2010，12（6）：406.

[5] 国家药典委员会.临床用药须知[M].北京：人民卫生出版社，2005：565.

（收稿日期：2012-07-31 本文编辑：程 铭）