肠易激综合征中医证候分布与神经内分泌机制的横断面临床研究

[摘要]为明确肠易激综合征的中医证候分布和发病规律，该研究采用横断面设计，纳入广州中医药大学第一附属医院的本病就诊患者，收集其社会学资料（12个变量）、疾病影响因素（13个变量）、症状和体征（9个方面84个变量）和神经内分泌指标（19个变量），统计方法采用单向方差分析、卡方检验、非参数检验分析各组间差别，用二分类Logistic回归分析疾病亚型和证型与临床症状间关系，并将中医证型进行证素分解以分析神经内分泌指标在各证型和证素间的差别。结果共收集383例患者，其中泄泻型、便秘型、混合型患者分别为353（922%），14（37%），16（41%）例，泄泻型患者中肝郁脾虚证、肝郁气滞证、脾胃湿热证、脾虚湿阻证分别为291（760%），18（47%），48（125%），26（68%）例。在泄泻型、便秘型、混合型的疾病亚型对比中，患者血型存在显著差异，疾病分型与过敏史、饮酒史、三餐不准时、很少或无休假、发病的其他原因共5个变量显著相关（P

[关键词]肠易激综合征；证候；发病机制；影响因素；肝郁脾虚证；乙酰胆碱（Ach）；血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）

[Abstract]In order to clarify the traditional Chinese medicine（TCM） syndrome distribution and pathogenesis of irritable bowel syndrome（IBS）， the patients in the first affiliated hospital of Guangzhou university of Chinese medicine were enrolled for the crosssectional study The data of 12 sociological variables， 13 risk factors， 84 symptoms and signs variables（in 9 aspects）， and 19 neuroendocrine indices were extracted for groupbetween analysis with oneway ANOVA， chisquare test and nonparametric test， and the relationship analysis between clinical symptoms and diseases subtypes was done with binary Logistic regression In addition， the patterns of TCM syndromes were divided by several syndrome factors to analyze the difference in neuroendocrine indices between various patterns and syndrome factors A total of 383 IBS patients were enrolled， including 353（922%） cases of diarrhea， 14（37%） cases of constipation and 16（41%） cases of mixed types In IBSdiarrhea patients， there were 291（760%）， 18（47%）， 48（125%） and 26（68%）cases of syndrome of liver depression and spleen deficiency （sLDSD）， syndrome of liver depression and qi stagnation （sLDQS）， syndrome of dampnessheat in the spleen and stomach （sDHSS）， and syndrome of spleen deficiency with dampness encumbrance （sSDDE） respectively There was significant differences in blood groups between IBSdiarrhea patients， IBSconstipation patients and IBSmixed types patients； their disease classification was significantly correlated with the allergies， drinking， irregular meals habits， no or less vacations， and other causes of morbidity （P

[Key words]irritable bowel syndrome； syndrome； pathogenesis； risk factors； syndrome of liver depression and spleen deficiency； acetylcholine； angiotensin Ⅱ

doi：10.4268/cjcmm20160727

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病，缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常[1]。本病全球发病率较高（约为7%～25%），可影响患者的生理、心理、社会、生存质量等多个方面，带来沉重的医疗管理负担[24]。中医药治疗本病有较多方法且有较好疗效，如中草药与成药[5]、针灸[67]、艾灸[8]、推拿[9]、外治[10]、饮食疗法[5，11]、心理干预[5，12]等。基于中医药对本病的系统认知，中华中医药学会[13]和中国中西医结合学会[14]均了临床诊疗指南，对其病因病机、辨证分型、诊疗方案、疗效评价等多个方面进行全面论述，具有较高的科研和临床指导意义。但是，目前本病直接临床数据支持下的中医证候和辨证依据等研究仍然较少，其中不同中医证候下的发病机制研究尤为缺乏，在一定程度上影响了相关研究结论和意见的科学性。本研究采用观察性研究方法拟通过临床现场调查分析本病的证候分布和发病规律，报道格式采用《提高流行病学观察性研究报告声明（STROBE）》[15]。

1研究方法

11研究设计

采用观察性研究的横断面设计。

12研究环境

采用现场调查方式，地点为广州中医药大学第一附属医院脾胃病科住院部和门诊部。

13研究对象

131诊断标准西医诊断标准：肠易激综合征（2013 ICD10 Code： K580和K589）采用《功能性胃肠病罗马Ⅲ诊断标准》，即反复发作的腹痛或不适（非疼痛性不适感），症状出现至少6个月，近3个月内每月至少出现3 d并符合以下2点或2点以上，①排便后改善；②发病伴排便频率改变；③发病伴粪便性状（外观）改变。便秘型（IBSC）、腹泻型（IBSD）、混合型（IBSM）分型诊断亦采用其标准[1]。

中医诊断标准：分为肝郁脾虚证、肝郁气滞证、脾胃湿热证、脾虚湿阻证共4个证型，具体标准参照《肠易激综合征中医诊疗共识意见》[13]和《肠易激综合征中西医结合诊疗共识意见》[14]。

132纳入标准需同时满足以下标准：①签署知情同意书者；②年龄≥18周岁；③符合肠易激综合征西医诊断标准；④符合上述中医诊断标准。

133排除标准满足以下任一标准即被排除：①妊娠或哺乳期妇女；②因器质性疾病出现腹痛、腹泻或便秘者；③有腹部手术者；④伴有严重心、肝、肾功能不全、抑郁症患者；⑤研究者认为不适合纳入试验者。

134脱落标准所有签署知情同意书并进入试验的受试者，均有权随时退出而无论何时何因，但研究者必须填写脱落原因以备后续分析。

14研究变量

141社会学资料包括12个分析变量（表1，2）；姓名、地址、联系电话等文本信息未纳入分析。

142影响因素包括13个二分类变量（无、有；表1，2）。

143症状和体征包括9个方面84个四分类等级变量（无、轻度、中度、重度，表3，4），分别为全身症状（11条）、头面症状（13条）、心胸症状（5条）、脾胃症状（10条）、腰肢症状（4条）、饮食症状（9条）、睡眠症状（2条）、二便症状（18条）、精神症状（12条）。

144神经内分泌指标包括19个变量：降钙素基因相关肽（CGRP），血管紧张素Ⅱ（ATⅡ），多巴胺（DA），5羟色胺（5HT），糖皮质激素（GC），神经肽Y（NPY），内皮素（ET），同型半胱氨酸（Hcy），乙酰胆碱（Ach），褪黑素（MT），P物质（SP），雌二醇（E2），睾酮（T），肿瘤坏死因子（TNFα），一氧化氮（NO），血管活性肽（VIP），生长抑素（SS），5羟色胺3受体（5HT3R），促肾上腺素（ACTH）。

15测量方法

招募时首先由受过培训的调查员对来院患者逐人沟通，经判定符合纳入标准且不符合排除标准者即邀请进入研究，患者同意后立即独立完成临床病例报告表（CRF）调查（禁止其他人员辅助或解释）。完毕后调查员进行信息复核，出现数据缺失时提醒受试者补充完整，再次核查后交研究室封存。所有受试者需签署知情同意书。本研究无随访。

神经内分泌指标样本收集采用预定的规范化操作流程，使用水平离心机进行血清分离，离心半径8 cm，速度3 500 r・min-1，时间10 min；然后，将离心标本分装至3个15 mL冻存管，密封编码后低温保存（-20 ℃），然后交由北京华大蛋白质研发中心统一检测。

16偏倚及控制

本研究主要存在选择偏倚（如易感性偏倚和诊断机会偏倚）和随机误差风险。为减少其可能带来的混杂影响，研究小组制定了严格的诊断标准并对调查员进行规范培训，将评测指标细化处理，且在调研过程中逐一核查问卷，提高应答率，减少偏倚风险。

17统计学方法

171统计描述定量资料采用±s（均数比较时）或平均秩次（非参数检验）表示，定性资料以频数（百分比）表示。

172统计推断定量资料采用单向方差分析（OneWay ANOVA），二分类定性资料采用列联表分析卡方检验，多分类定性资料和等级资料采用多个独立样本非参数检验。

疾病影响因素分析采用卡方检验Phi（）列联系数，P

在症状和体征的单因素分析后，以各疾病亚型和中医证型为因变量进行二分类Logistic回归分析，以进一步明确各组与临床症状之间的关系。首先，将单因素分析结果纳入全变量模型，对多分类变量进行类间比较，若分析显示无显著差异则在下一步分析中不考虑类间比较，若有显著差异则在下一步分析中将其纳入类间比较，然后采用偏最大似然估计前进法分析。

对神经内分泌指标进行分析时，除对各疾病亚型和中医证型进行常规对比外，为进一步挖掘其隐含信息，将对中医证型进行分解（不同证素及证素组合），包括病位（肝、脾、肝脾、脾胃）、气机（气滞、气虚、混合紊乱）、湿性（湿邪、湿热）、病位性组合（肝郁、脾虚、肝郁脾虚）、肝郁（有、无；下同）、脾虚、湿热、肝、脾、胃、气滞、气虚、湿、热共计14个变量进行探索性分析。

173统计软件数据录入采用EpiData Entry软件，统计分析采用SPSS 170。所有分析以P

2结果

21一般资料

本研究共筛选675例IBS患者，其中163例患者拒绝参加，129例患者被排除，无脱落与终止病例，最终有383例患者进入分析，其中泄泻型（IBSD）患者353例（922%）、便秘型（IBSC）患者14例（37%）、混合型（IBSM）患者16例（41%）；在IBSD患者中肝郁脾虚证291例（760%）、肝郁气滞证18例（47%）、脾胃湿热证48例（125%）、脾虚湿阻证26例（68%）。

22社会学资料

在IBSD，C，M的对比中，仅血型差异具有统计学意义（P

在IBSD 4种中医证型对比中，性别、居住条件、职业差异具有统计学意义（P

23影响因素分析

IBSD，C，M的疾病不同分型与过敏史、饮酒史、三餐不准时、很少或无休假、发病的其他原因共5个变量呈显著相关但均较弱（P

IBSD 4种中医证型与饮酒史、吸烟史、很少或不吃早餐、每天睡眠时间少于8 h共4个变量呈显著相关但均较弱（P

将社会学资料作为影响因素分析时，疾病不同分型与血型呈显著弱相关（P=0013，=0220）且在各组间存在显著差异；中医不同证型与性别、居住条件、职业呈显著弱或中相关（P

24症状和体征分析

在IBSD，C，M的对比中，共15个变量：畏寒、面色异常、胃脘胀满、口粘腻、泄泻（次数增多）、泄泻（粪质稀溏）、泄泻（泻势急迫）、完谷不化、痛泻、大便粘腻、大便夹有泡沫、便秘（次数减少）、便秘（粪质干结）、便秘（排便艰涩）、肠鸣不安在各组间有显著意义差别（P

在IBSD 4种中医证型对比中，共14个变量：手足心热、乏力、头胀、耳鸣、胸胁疼痛、肢冷、泄泻（次数增多）、泄泻（泻势急迫）、大便粘腻、小便黄、精神抑郁、焦虑、忧郁、紧张在各组间有显著意义差别（P

25神经内分泌指标分析

在IBSD，C，M的对比中，仅血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）（F=12571，P

在IBSD 4种中医证型对比中，除乙酰胆碱在肝郁脾虚证（n=194，±s：1755±1819）和脾虚湿阻证（n=25，±s：7319±6880）之间差异具有统计学意义[F=3068，P

3讨论

31主要结果

本研究的主要发现有：①泄泻型在IBS分型中占据主要地位（922%），其中中医证型分布肝郁脾虚证最多（760%）；②血型在IBS 3种亚型对比中差异具有统计学意义，性别、居住条件、职业在IBS泄泻型4种中医证型对比中差异具有统计学意义；③IBS泄泻型的独立危险因素是泄泻（次数增多）、大便夹有泡沫、肠鸣不安，独立保护因素是大便粘腻、便秘（粪质干结）；IBS便秘型的独立危险因素是口粘腻、便秘（次数减少）、便秘（排便艰涩），独立保护因素是畏寒、泄泻（次数增多）、完谷不化、痛泻、大便粘腻；IBS混合型的独立危险因素是畏寒、胃脘胀满、便秘（粪质干结），独立保护因素是口粘腻、肠鸣不安；④IBS泄泻型肝郁脾虚证的独立危险因素是肢冷、精神抑郁，独立保护因素是耳鸣；肝郁气滞证的独立危险因素是泄泻（次数增多），独立保护因素是乏力、泄泻（泻势急迫）、大便粘腻；脾胃湿热证的独立危险因素是泄泻（泻势急迫）、小便黄，独立保护因素是头胀、耳鸣、肢冷、泄泻（次数增多）；脾虚湿阻证的独立危险因素是乏力，独立保护因素是胸胁疼痛、紧张；⑤本研究18个神经内分泌指标在IBS 3种亚型对比中的差异无统计学意义；在IBS泄泻型4种中医证型对比中，除乙酰胆碱（Ach）、血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）在肝郁脾虚证和脾虚湿阻证在指标间存在差异外，其他指标在各组间均无显著差异；在下属证素的探索性分析中，肝郁有无（Ach，ATⅡ，ACTH，E2）、湿湿热（ATⅡ，ACTH）、脾虚肝郁脾虚（Ach，ATⅡ，ACTH）、气虚气机混合紊乱（Ach，ATⅡ）均有部分指标在组间的差异具有统计学意义。

32社会资料和影响因素分析

患者性别、年龄、社会和文化等特征是IBS的重要影响因素但多容易被忽略[16]。本研究发现在IBS 3种亚型对比中，O型血人群泄泻型和便秘型发病率较高，B型血人群混合型发病率较高，且血型是疾病亚型的显著影响因素，但目前针对两者关系的科学研究极少，故其确切机制还待后续研究。在IBS泄泻型4种中医证型对比中，性别、居住条件、职业在各组间存在显著差别，且是中医不同证型的显著影响因素，其中女性人群肝郁脾虚证和脾虚湿阻证发病率较高，多因女性体质禀赋有关，易气血亏虚，后天运化不足，致使中土脾虚，或湿邪内生，虚实夹杂，或情志失调，木贼相乘，而发虚实夹杂之证；而居住条件“好”、工人中肝郁脾虚证、脾胃湿热证、脾虚湿阻证发病率较高，居住条件“很好”、离退休人员肝郁气滞证发病率较高，则一方面可能与生活习惯与情志管理失当等因素有关，另一方面可能为上述人群知识水平与生活环境较好而更易就诊，造成研究人群的客观选择偏倚，但需说明并非所有研究均支持类似结论，原因可能与样本选择有关[17]。

在非社会学特征的疾病影响因素分析中，饮酒史历来为重要指标[18]，本研究在此基础上进一步明确其更易罹患混合型IBS，可能因酒性湿浊，易因体质和环境从热或寒，虚实夹杂体内，或致脾虚不能运化水谷精微，夹湿邪而下成泄，或热邪内生，燥伤阴液，肠道传导失常而成秘结，故见混合型多发。三餐不准时、很少或无休假、发病的其他原因者更易罹患泄泻型，可能与饮食、情志、不内外因的综合作用有关，导致脾胃虚弱，肝失疏泄，致使运化无权，传导失司，升降失调，清气下陷，水谷糟粕混杂而下而成泄泻；其中，泄泻型患者中有饮酒史、吸烟史、很少或不吃早餐、每天睡眠时间少于8 h者更易罹患肝郁气滞证，可能与工作生活的节奏和压力过大有关，情志不遂，导致气机疏泄失常，肝气郁结而发病。

33证候学特征与神经内分泌指标分析

在证候分析中，由前述主要结果可知泄泻型和便秘型的独立危险因素与诊断变量基本重合，混合型的独立危险因素是畏寒、胃脘胀满、便秘（粪质干结），可能与气机混合性紊乱有关，或气虚体弱，对外固卫不能，对内温煦不足，腐熟无权，而见畏寒胃胀等，或气机郁滞，传导失常而见痞满便秘等，故可见泄泻与便秘交替出现。在IBS泄泻型中医证型危险因素的分析中，肝郁脾虚证、脾胃湿热证、脾虚湿阻证对应变量均与其主症相近，唯肝郁气滞证独立危险因素是泄泻（次数增多），独立保护因素是乏力、泄泻（泻势急迫）、大便粘腻，均未出现与气机失调相关的特征性表现，而是疾病共性症状，可能与样本量过少有关（共6例）。

乙酰胆碱（Ach）、血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）在IBS泄泻型肝郁脾虚证和脾虚湿阻证对比中存在显著差异。乙酰胆碱（acetylcholine，Ach）是一种神经递质，在人体肠道内分布广泛，可明显兴奋胃肠道平滑肌，促进胃肠分泌，引起恶心、嗳气、呕吐、腹痛及排便等症状[19]；前期研究显示Ach作为肠细胞内在性一级传入神经元（intrinsic primary afferent neurons，IPANs）分泌的兴奋性递质与平滑肌上M受体结合，使平滑肌收缩而增加肠道蠕动[20]。血管紧张素Ⅱ（angiotension，ATⅡ）是一种多肽物质，是人体一种应激性激素，前期研究表明ATⅡ与急性应激、焦虑、抑郁及认知功能关系比较密切，可能与肠易激综合征的发病有一定关系[2122]。促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）是一种多肽类激素，能促进肾上腺皮质的组织增生以及皮质激素的生成和分泌，是介导下丘脑垂体肾上腺轴对应激反应的关键物质，参与脑肠轴互动，通过影响胃肠道动力和内脏高敏感性等参与IBS发病[21，23]。雌二醇（estradiol，E2）是卵巢分泌的类固醇激素，对垂体和下丘脑有调节作用，亦可通过脑肠轴互动而参与IBS发病[24]。由上述分析结果可知，肝郁脾虚证（气机混合紊乱）患者的Ach，ATⅡ水平较脾虚湿阻证（脾虚、气虚、湿）明显偏高，多因前者神经兴奋性和应激性较后者更为活跃；肝郁患者的Ach，ATⅡ，ACTH，E2水平均明显升高，多因病在肝脾，然乙癸同源，肝肾藏泄互用，与神经内分泌等密切相关，故临床多见本证[2526]。

34研究的临床意义

本研究的临床意义首先在于明确了疾病亚型和中医证候分布及发病规律，即以泄泻型（922%）、肝郁脾虚证（760%）为主，其泄泻型、便秘型、混合型及泄泻型肝郁脾虚证、肝郁气滞证、脾胃湿热证、脾虚湿阻证各自的独立危险和保护因素见前述，上述分布情况和影响因素的确定有助于医师进行临床辨证诊断和制定干预决策，亦有助于患者对本病进行日常生活管理。其次，在18个神经内分泌指标中确定了乙酰胆碱（Ach）、血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）在肝郁脾虚证和脾虚湿阻证之间存在差异（肝郁脾虚证患者指标水平更高），有助于医师对本病不同证型向患者进行临床解释并提出情绪管理等建议，改善本病健康结局。

35研究的优势和局限

本研究优点在于：①设计合理，流程严谨，采用大样本横断面调查，针对疾病亚型和中医证型分层处理，分析指标结构清晰，从主观和微观多方面探讨本病证候特点规律；②采用预定和探索性结合分析思路，纳入多种统计方法和指标，避免数据隐含信息丢失；③明确提出本病中国人群的社会学、证候和微观机制特点。本研究局限在于数据为单中心资料，可能无法代表疾病的整体人群特点，并且由于受研究设计、时限和疾病特征的影响，除泄泻型肝郁脾虚证之外的其他样本数量较少，可能影响研究结果的外推性，故期待更多中心、更大样本量的后续研究。

4结论

本研究采用横断面调查收集肠易激综合征患者临床资料，并将其分为泄泻型、便秘型、混合型3个疾病亚型和肝郁脾虚证、肝郁气滞证、脾胃湿热证、脾虚湿阻证4个中医证型进行全面的组间对比，初步明确了本病的社会学分布、疾病影响因素、证候分布、疾病和亚组微观机制等。在后续研究中，需进一步扩大样本量，进行全国多中心联合调查，以期更能全面反映疾病特征，提高研究结论的科学性和代表性。

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