152例巩膜暗池式小梁切除术

【摘要】目的 探讨巩膜暗池式小梁切除术的疗法。方法 手术显微镜下作以穹隆部为底的结膜瓣和5mm×5mml/3巩模厚度的浅层巩膜瓣。继作边长3mm之等边三角形，厚1/3的中层巩膜切除。分别依次作小梁切除，虹膜根切除，巩膜瓣固定，球结膜瓣缝合。术毕垫棉球于术部加压包扎。结果 152例（184眼）近期眼压均≤21mmHg。远期随访70例（76眼），眼压≤21mmHg72眼，>21mmHg4眼。结论 巩膜暗池式小梁切除术降眼压效果确切而并发症少。

【关键词】巩膜；暗池式；小梁切除术

素来小梁切除术是治疗青光眼的一种常用手术方法，就远期降压其效不理想，它主要原因是术后滤过道因粘连癜痕形成发生阻塞导致房水排出障碍。为其提高小梁切除术疗效，作者对该技术给予改良，除去一块三角形中层巩膜片，称其为巩膜暗池式小梁切除术。现报告于后。

1、临床资料

1.1、一般资料：1994年9月――2004年12月共收治152例（184眼）。其中闭角型青光眼130例（154眼），开角型青光眼22例（30眼），男56例，女96例。年龄45―75岁，平均57岁，住院时眼压40―70mmHg（1mmHg=0.133KPa）。术前用药物尽可能降低眼压，眼压在22.38―38.80mmHg者42例，其余眼压隆至正常范围内。

1.2、手术方法：需手术者均在眼科手术显微镜下进行。用2%利多卡因与0.5%布比卡因作常规局麻。间断压迫眼球15分钟。先作上直肌吊线，以穹隆部为基底的结膜瓣。继以颞上部作角膜缘为基底的5mm×5mm厚巩膜1/3的正方形巩膜瓣，分离至角膜透明区内1mm。又以角膜缘为基底，再作1/3巩膜厚的边长3mm的等边三角形中层巩膜瓣切除。并在小梁部位作方形板层切开2mm×2mm。在右侧先切透至前房，与切透处虹膜稍显膨出，用小梁剪将膨出虹膜上剪一放射状小孔，房水缓慢流出，自板层切开处切除小梁组织作虹膜根部切除，范围大于小梁切除区，可见2―3个睫状突。巩膜瓣两端角用10―0尼龙线各缝一针，注入少许平衡盐水恢复前房。球结膜瓣两端用5―0丝线致密缝合，结膜下注射庆大霉素2万u，地塞米松2mg，特制棉球加压包扎。

1.3、术后处理：术后每天滴0.3%氧氟沙星滴眼液，0.5%可的松滴眼液及0.25%双星明滴眼液。

2、结果

2.1、眼压：眼压均在21mmHg以下（近期所有病例），远期随访到的70例（76眼）中，有4眼其眼压升高（29.40mmHg），经降眼压药物治疗，眼压控制在21mmHg以下。

2.2、滤过泡：按Kronfeea分类法[1]Ⅰ型为微小囊泡型；Ⅱ型为弥漫扁平型；Ⅲ型为缺如型；Ⅳ型为包裹型。前2者为功能性滤过泡，后2者为非功能性滤过泡。近期观察152例（184）眼功能性滤过泡为100%，远期70例（76眼）功能性滤过泡72眼（94.74%）；无功能性滤过泡4眼（5.26%）。

2.3、术后浅前房：按spateth分类法，本组184眼有10眼发生浅前房（5.45%），其中Ⅰ度6眼，Ⅱ度4眼，无Ⅲ度病例发生。都给相应处理后前房恢复。

3、结论

从Cairns于1968年首创巩膜瓣下小梁切除以来，青光眼进入第二代手术[2]。近年，临床上用5-FU和丝裂霉素C等抗代谢药物，巩膜层间填充硅胶片以来及减压阀等取得了一定效果。但仍有结膜滤泡变薄、破裂、角膜上皮毒性、失代偿，感染性结晶样角膜病变，虑泡相关性眼内炎，促进白内障形成，浅前房及低眼压等并发症发生[2-5]。作者设计了巩膜暗池式小梁切除术，乃以穹隆为基底的结膜瓣。巩膜层间三角形切除，小梁切除前缓慢放出房水，虹膜根切口大于小梁切除口，术毕特制棉球加压包扎，取得了较好的疗效。

巩膜暗池式小梁切除术其优点：（1）保留外层巩膜瓣，以避免房水直接由过滤道流入结膜下，减少术后低眼压倾向和其他术后并发症。（2）暗池的形成可促使房水通过巩膜内血管网吸收，降低巩膜组织的再生，减少粘连瘢痕化[6]。（3）小梁切除孔外两侧充满房水，不易形成粘连闭合。（4）以穹隆部为基底的结膜瓣没入上方结膜切口，减少结膜瘢痕，术后滤过泡宽大，呈弥散扁平状隆起，有利于房水的吸收。（5）小梁切除前虹膜根部作切孔，使房水缓慢放出，能减少虹膜膨出，易于手术操作，尚可避免眼压突然下降。（6）巩膜瓣下注入平衡盐液，加深前房，人为加快前房形成。

术后护理：术后密切注意患者血压、脉搏、呼吸的变化，做好手术后期的心理护理，消除焦虑情绪，保证充足睡眠。一般患者术后要平卧24小时，手术中眼内出血者，应半卧位或头抬高，致使血液在眼内下沉，不影响术后视力，24小时后可下床活动或进食、饮水等，但避免低头取物和剧烈运动，禁止用手抓眼，因以上动作都可引起眼内小血管破裂出血或人工晶体植入的位置变化，影响手术后的恢复效果。对伴有高血压或糖尿病患者，要监测血压和血糖情况。术后患者出现疼痛，要耐心安慰患者，并适量运用镇痛剂。术后常规口服抗生素3日，手术24小时后患眼开始交替点典必舒眼药水、润舒眼药水每1隔小时1次，48小时后改为每隔2小时滴眼药水1次，连续1周。严密观察眼部情况，注意并发症发生。每天换药时观察眼睑是否红肿，结膜分泌物、创口愈合及瞳孔的大小。叮嘱患者注意眼部卫生，正确使用眼罩。

饮食护理：术后给予半流食、易消化、富含纤维素的营养饮食，多吃水果和蔬菜，补充必要的维生素和蛋白质，以利于切口的愈合及保持大便通畅，忌辛辣刺激性饮食。

康复指导：指导患者随时调整自己的心态，避免不良的精神刺激和心理负担，注意术后卧床休息，减少眼球转动，避免用力咳嗽和打喷嚏，保持大小便通畅。

巩膜暗池式小梁切除，设计合理方便，其显微镜下操作不难，术后降压效果确切，并发症少，手术适应证广泛，基层医院能开展，临床效果良好。

【参考文献】

[1]宋新华，孟海林，史芳荣；改良的小梁切除术[J]，眼外伤职业眼病杂志；2014，21（4）：335-336；

[2]张嘉禄；巩膜池成形小梁切除术[J]，中国实用眼科杂志；2013，14（11）：692-695；

[3]何宋志，主编；眼科显微手术学[M]，北京：人民军出版社，2014，192-195；

[4]应坚；小梁切除术应用丝裂霉素的疗效分析[J]，眼外伤职业眼病杂志；2014，21（4）：336-337；

[5]金敏，邓奋刚，邝宝；巩膜层间填充硅胶片治疗难治性青光眼[J]，眼外伤职业眼病杂志；2014，22（6）：626-627；

[6]李凤鸣，主编；眼科全书[M]，北京人民卫生出版社；2014，2013-2018；

[7]冯志辉；深层巩膜切除联合透明质本能纳用于小梁切除术[J]眼外伤职业病杂志；2014，24（1）：99。