县委农村合作医疗管理发展方案

时间:2022-07-13 04:59:10

县委农村合作医疗管理发展方案

按照中共中央、国务院在农村开展新型农村合作医疗(以下简称新农合)的工作部署,我县被省政府确定为*年度新农合试点县,于*年4月起在全县农村推行以大病统筹为主的新农合制度。为切实增强农民医疗保障能力,提高农民健康水平,按照中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》、国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度试点工作原则指导意见》和省政府办公厅转发省卫生厅等部门《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见的通知》精神,结合我县实际,制定本方案。

一、背景

(一)社会经济与人口概况

我县位于山东省西南部,全县辖14处乡镇,559个行政村(居),居民总户数186013户,其中农业户164332户,全县总人口73.47万人,其中农业人口65.34万人,占总人口89%。

*年国内生产总值53.82亿元。农民人均纯收入3373元,医药费用支出129.30元,占农民人均纯收入的4%。全县财政收入12586万元,财政支出27616万元,全年卫生事业费535万元。

(二)卫生状况

1、农民健康水平与主要问题

前十位疾病构成:多发性急性外伤、病原体未特指的肺炎、胃肠炎和结肠炎、颅内损伤、脑梗死、慢性缺血性心脏病、急性阑尾炎、支气管肺炎、脑内出血、农药中毒。

2、卫生资源及分布与利用情况

全县医疗卫生机构布局趋于合理,城区有县医院、中医院、卫生防疫站、妇幼保健院各一所,卫生院14所(其中中心卫生院5所)。共有卫生技术人员1479人,平均千口人2.01人,医疗机构共有病床586张。605个村级卫生室覆盖全县农村,共有乡村医生1649人。县、乡两级医疗机构*年业务收入6072.01万元,县级医疗机构急诊52134人次,出院7512人次;乡级医疗机构门诊210523人次,出院10927人次。一体化卫生所业务收入2110万元。

二、目的与目标

(一)目的

通过实行新农合制度,使参加新农合的农民得到方便、快捷、优质的医疗服务,增强农民互助互济意识,减轻农民因病所承受的经济负担,缓解因病致贫、因病返贫的问题,提高广大农民的健康水平,构建农村医疗保障体系,促进农村社会经济的发展,调解医疗服务供需矛盾,提高医疗单位服务水平,遏制医疗服务费用的不合理增长,提高卫生资源利用率。

(二)目标

1、通过广泛深入的宣传动员和各级政府的组织引导,使全县新农合覆盖率以乡(镇)、村为单位均达100%,覆盖人口以县为单位达75%以上。

2、保障程度

总报销比:1960/5795=34%

乡镇卫生院和一体化卫生所门诊有效报销比:392.08/2557.68=15%

住院有效报销比:1509.12/3238=47%

3、加强医疗服务体系建设,方便农民就医

理顺乡镇卫生院管理体制,充分发挥卫生院整体功能,积极探索适应乡镇卫生院生存与发展的出路,深化用人机制改革,实行全员聘用制,提高工作效率。

根据医疗机构的管理水平、基础设施、服务能力,确定新农合定点医疗机构,做到医疗网点合理分布,卫生资源有效利用,合理调节病人流向,争取达到小病不出村、一般常见病不出乡(镇)、大病不出县。

坚持“就近方便,凭证就诊,依据补偿,有序竞争,规范管理”的原则,加强对医疗单位的科学管理,强化监督,促进乡级卫生院硬件建设和人才知识结构的调整,全面提高服务质量和管理水平,严格执行有关规章制度,合理用药,因病施治,严格控制医药费用的不合理增长。

三、指导原则

(一)筹资原则:实行个人筹资、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制和农民自愿参加的原则。

(二)基金分配与补偿原则:本着既提高抗风险能力又兼顾农民受益的原则,住院医药费用补偿和门诊医药费用补偿相结合,以住院补偿为主,量入为出,收支平衡,略有节余。

(三)基金管理与监督原则:坚持公平、公正、公开、便民、惠民的原则,建立专门经办机构,新农合基金实行专户储存,专帐管理,专款专用,民主监督,政务公开,取信于民。建立健全各项规章制度和管理办法,定期公开帐目。

四、组织与管理

新农合制度在县政府组织领导下实施,要健全组织,加强领导,成立新农合管理和监督机构,明确职责,规范管理,强化监督。

(一)组织领导机构。县成立新农合管理委员会,由县长任主任,分管书记、分管县长任副主任,卫生、财政、民政、农业、宣传、药监、审计、红十字会、残联等部门主要负责人为成员。各乡镇成立以党委书记任组长的新农合领导小组。

县乡新农合组织领导机构职责:

1、制定县、乡(镇)新农合总体规划,年度实施计划和新农合制度实施方案。

2、组织实施新农合宣传、发动、基金筹集、使用及管理。

3、年度对新农合工作考核、总结、奖惩。

4、协调解决新农合工作中的有关问题。

5、定期向同级党委、人大和政府报告新农合工作。

(二)业务经办机构。县设立新农合管理委员会办公室(以下简称县新农合办公室),乡镇设新农合领导小组办公室(以下简称乡镇新农合办公室),配备专职人员,经办具体业务。县新农合办公室编制6人,各乡镇新农合办公室3人。工作经费列入同级财政预算。

县、乡(镇)新农合办公室职责:

1、执行和实施新农合管理委员会及领导小组的决议事项。

2、根据县、乡新农合总体规划,年度计划及有关规定,制定具体实施方案。

3、具体负责新农合基金的使用、管理,并定期公布使用情况。

4、转诊审批,审查报销医药费。

5、负责本辖区新农合工作总结、评估、信息收集、整理、分析和反馈,并随时向管理委员会和领导小组报告工作。

6、《新型农村合作医疗证》的审核、发放、人员建档和资料管理。

7、完成新农合管理委员会和领导小组以及上级主管部门交办的其他有关事项。

(三)监督机构。成立县新农合监督委员会,由县委副书记、纪委书记任主任,县人大副主任、政协副主席任副主任,监察、人大、政协有关委室负责人,县直有关部门分管负责人和部分农民代表为成员。

监督机构主要职责:

1、监督新农合基金的筹集。

2、监督新农合制度的落实。

3、监督新农合基金的管理、使用和新农合费补偿情况。

4、监督定点医疗机构服务工作质量和收费情况。

5、查处群众的举报和投诉。

(四)医疗卫生服务机构。严格按照《新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》确定定点医疗机构,乡级以上定点医疗机构要实行微机联网,专人负责,为患者提供方便、快捷、优质的医疗服务。

五、参加对象及其权利义务

(一)参加对象:本县农业人口,愿意履行自身义务,均可以户为单位自愿参加。

(二)权利:

1、享受规定的医药费用补偿;

2、享受规定的医疗卫生保健服务;

3、监督新农合资金的管理和使用;

4、对新农合制度提出建议和意见;

5、了解本县新农合的相关政策规定

(三)义务:

1、以户为单位,按时足额缴纳合作医疗个人承担的费用;

2、遵守新农合的有关规章制度;

3、积极配合医疗卫生单位做好医疗预防保健工作;

4、妥善保管《新型农村合作医疗证》和相关文书及就医与报销凭证,不得私自涂改《新型农村合作医疗证》、医药费收据、病历、处方、或自行开方取药,不得将本户《新型农村合作医疗证》转借他人;

5、检举揭发和抵制各种破坏干扰新农合制度实施的人和事。

六、举办形式

(一)新农合制度实行个人缴费,集体扶持,政府资助,以县为单位统筹,政府管理,社会监督的运行机制。

(二)门诊费用实行从个人帐户中报销;住院实行按定点医院级别确定起付点,按比例报销,封顶补偿的管理办法。

七、基金筹集

(一)筹资渠道

农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合,中央、省、市、县财政每人每年补助30元,农民个人筹资10元,其中8元进入个人家庭帐户,归个人使用。

(二)筹资方式

1、个人缴费部分,由乡镇政府、村委会负责按户筹集,交到县新农合基金帐户。

2、各级政府投入的补助资金由财政部门一次性拨付到新农合基金帐户。

(三)筹资水平及筹资总额

我县有65万农业人口,以新农合人口覆盖率达到75%为标准,中央、省、市、县补助30元,个人缴纳10元,共计40元,合作医疗基金总额为1960万元。

八、基金分配与费用补偿

(一)基金分配

为体现大病统筹,互助共济精神,缓解因病致贫、返贫问题,依照“重点补偿大病,兼顾门诊费用”的原则,合理分配合作医疗基金。合作医疗基金总额为1960万元,其中家庭帐户资金392.08万元,占基金总额的20%,风险金58.8万元,占基金总额的3%,大病统筹基金1509.12万元,占基金总额的77%。

(二)报销方案

1、新农合基金分为个人帐户和统筹基金两部分,个人帐户每人每年8元,以家庭为单位计入《新型农村合作医疗证》,用于支付门诊费用,用完为止。本年度个人帐户剩余资金转到下年度继续使用。

2、各级财政补助的新农合基金实行专户管理,统筹使用,主要用于大病住院的医药费补偿。

3、在乡镇定点医院住院起付点为100元,在县级医疗机构住院起付点为300元,在县外二级及以上医院住院起付点为500元。支付封顶线为每年累计15000元。年内多次住院的,每次住院按医疗机构级别重新计算起付点。

在乡镇卫生院住院费用在2000元以下的,报销35%;费用在2001—5000元的,报销40%;费用在5001—7000元的,报销45%;费用在7001—10000元的,报销50;费用在10001元以上的报销60%。

在县直医院住院的,按乡镇卫生院住院报销比例降低十个百分点;经批准转诊到市级及以上医院住院的,按乡镇卫生院住院报销比例降低二十个百分点。

(三)补偿办法

1、补偿范围

(1)参加新农合对象因发生自然疾病,在指定医疗机构门诊、住院所支出的药费、住院费、手术费、检查费、处置费、抢救费等,按新农合补偿的范围、标准报销。

(2)药品报销范围。定点医疗机构按照《山东省新型农村合作医疗基本药物目录(试行)》执行。

2、不予补偿范围

(1)因工伤、交通事故、医疗事故、计划外生育、计划生育手术、打架斗殴、自杀、自残、服毒、犯罪行为、酗酒、受雇佣致伤、性病及戒毒治疗而发生的医药费用;

(2)未经批准转诊及使用超出《新型农村合作医疗基本用药目录》范围的费用;

(3)器官移植的各种器官源或组织源、血液透析、输血、近视眼矫正手术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅治疗项目;

(4)各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用。假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用。各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用。各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用;

(5)就医产生的交通费、空调费、挂号费、伙食费、损害公物赔偿费、押瓶费、电炉费、电话费、电冰箱费、取暖费、新生儿各项费用、急救车费、会诊费、点名和预约(检查、治疗)费、超标准床位费等;

(6)出国或赴港、澳、台期间所发生的医药费用;

(7)预防、保健性诊疗项目(如:各种疫苗、预防接种、跟踪随访等),各种咨询费、家庭病床的医药费用。

(四)就医及转诊

1、门诊。参加新农合的农民持《新型农村合作医疗证》可在全县乡(镇)、村定点医疗机构中自由选择。

2、住院。患者因病需住院,可在全县定点医疗机构中自由选择,住院时,持《新型农村合作医疗证》、身份证或户口本办理住院手续,定点医院当天把住院患者基本情况报县新农合管理办公室备案。

3、转诊。需转县外医疗机构治疗的患者,经就诊定点医院同意,并办理转诊手续,同时网上直报县新农合办公室。否则不予报销医药费用。

(五)报销程序

1、门诊医药费用:参加新农合的农民门诊就医时由定点医疗机构从个人家庭帐户中直接报销,用完为止。村卫生室每5天将报销情况汇总报乡镇卫生院审核支付。

2、住院医药费用:患者痊愈出院时,持《新型农村合作医疗证》、身份证或户口本、出院证明和住院治疗、检查、用药金额明细清单在定点医院即时报销。

县外住院(经批准转诊的)出院后,15日内持合作医疗证、身份证或户口本、转院审批表、就诊医院诊断证明、治疗费用清单及病历复印件到所属乡镇新农合办公室审核报销。

九、管理与监督

(一)基金管理。新农合基金在指定的国有商业银行专户储存,专款专用,封闭运行。定点医疗机构、乡镇新农合办公室,每10天将报销情况汇总,报送县新农合办公室审核,审核无误后,开具支付凭证,提交银行办理资金结算业务,直接将资金分别拨付定点医疗机构和乡镇新农合办公室的银行帐户。因审核不严造成的费用,由负有责任的定点医疗机构、乡镇新农合办公室负担。

(二)监督制度

1、新农合基金监督工作,由县新农合监督委员会负责。建立健全监管机制,实行民主监督,确保新农合基金取之于民,用之于民。

2、县、乡(镇)新农合办公室必须严格执行财会制度,依据《山东省新型农村合作医疗基金会计核算办法》设置科目,日清月结、每月报表,每季度开展一次自查,年底编制预决算表,分别报县新农合管理委员会、监督委员会审核、备案。

3、建立公示制度,将基金的收缴使用及患者住院报销情况定期公布,县新农合办公室通过新闻媒体、政务公开栏每季度公布一次;乡镇新农合办公室通过政务公开栏每月公布一次;村委会将此项工作纳入村务公开,每月公布一次,接受村民监督;乡镇以上定点机构把患者住院报销情况在院务公开栏中每季度公布一次,以保证农民知情、参与和监督的权利。

4、县审计部门要将基金收支和管理情况纳入年度审计计划,每年进行一次专项审计并公示审计结果。

5、县新农合监督委员会,要对全县新农合运行情况、基金管理和使用情况进行经常性的监督,不定期抽样审查,半年进行一次全面检查和分析评估,从处方、病历、收费单据、报销手续等全面审核。

(三)卫生服务机构的管理与监督

1、县新农合办公室制定《新型农村合作医疗定点机构管理暂行办法》,依据该办法确定、管理定点医疗机构。

2、辖区内各级新农合定点医疗机构,要改善服务态度,提高医疗质量和综合服务能力,为参加新农合的群众提供及时有效的医疗卫生服务,确保参合者的利益。

3、遵守新农合制度,严格掌握医疗原则,认真执行“基本用药目录”,做到合理用药,严禁开大方和不必要的贵重药品以及做不必要的辅助检查。

4、严格执行国家价格政策,公开药品价格和各种医疗收费标准,严禁多收费、乱收费现象发生。

5、新农合使用统一复式专用处方、专用票据、表册,认真做好登记、统计汇总报表工作,及时整理、妥善保存相关资料,及时做好信息反馈工作。

6、县、乡(镇)新农合办公室要定期召开有患者、家属和群众代表参加的座谈会,经常深入基层,走访群众,听取各方面对新农合工作、医疗卫生服务的意见和建议,发现问题及时采取措施,保证新农合工作顺利开展。

7、严明奖惩。对在新农合工作中做出显著成绩的人员,要给予表彰和奖励;对违规违纪的要根据有关规定严肃处理。

(四)信息管理。县乡(镇)新农合办公室及乡镇以上定点医疗机构建立信息网络系统,乡镇新农合办公室负责参合人员信息录入,并将录入信息传输给县新农合办公室,县新农合办公室对乡镇新农合办公室及乡镇以上定点医疗机构实行24小时动态管理。

十、保障措施

(一)切实加强领导。各级党委政府要切实加强对新农合工作的领导,把组织、引导、支持新农合作为政府行为,把实行新农合制度当作“民心工程”、“一把手工程”来抓,认真履行职责,发挥应有职能,推动新农合工作的全面开展。

(二)广泛深入宣传。进一步做好深入细致的宣传发动工作,开展多层次,全方位的宣传活动,在全县营造浓厚的舆论氛围,使推行新农合制度的意义家喻户晓,人人明白,自愿、积极地参加新农合。

(三)部门协调联动。推行新农合制度,各部门要协调联动、通力协作,社会各界要大力支持、积极参与。乡镇党委政府要发动乡、村两级干部深入农户,带着感情做工作,真心实意办好事,引导动员群众积极参加新农合,并完成好辖区农户统筹基金的收缴工作;卫生部门要当好参谋,探索更加适宜的模式,健全机制,完善制度,规范管理;政府有关部门要加强配合,协调联动,从政策上、经济上给予必要的扶持和支持,确保新农合工作的顺利开展。

(四)强化监督管理。新农合管委会要切实加强管理,要定期分析、研究、指导新农合的运行情况,同时向同级人民政府和人民代表大会汇报工作;县新农合办公室要认真落实《*县新型农村合作医疗制度实施方案》的标准、口径及规定,对管理制度、报销程序、医疗收费标准、药品价格、补偿比例等向社会公开,定期向县新农合管理委员会汇报。自觉接受人大、监督委员会、社会各界和人民群众的监督。通过全县上下努力,确保基金筹集到位、管理规范到位、监督有效、运行规范正常,促进新农合工作顺利健康发展。

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