胫骨平台骨折的微创治疗

【摘要】 目的 探讨胫骨平台骨折的微创治疗方法。方法 自2005年6月至2007年6月，对49例胫骨平台骨折患者行不同的微创治疗。男28例，女21例；年龄18～55岁，平均37.6岁；受伤至来诊时间2 h~2周，平均2.7 d。合并前交叉韧带损伤3例，合并后交叉韧带损伤2例，1例同时合并前、后交叉韧带损伤，合并半月板损伤6例。结果 本组47例获得8个月～3年的随访（平均13.6个月）。根据Hohl膝关节功能评价方法，按疼痛、主动活动能力及活动范围、稳定性及患者自我评价等五个项目进行综合平分，优18例，良25例，可4例，优良率91.5％。结论 随着微创技术的发展，胫骨平台骨折的治疗理念不断更新，但也应认识到各种微创技术的局限性，科学评价其优越性，只有采用个体化微创治疗方案，才能取得最佳的治疗效果。

【关键词】胫骨平台；骨折；微创；治疗

Less invasive treatment of tibial plateau fractures

LI Jing jin.

The Worker’s Hospital of City Heavy Machinery company,Luoyang 471003,China

【Abstract】 Objective To explore the less invasive treatment of the tibial plateau fractures.Methods From June 2005 to June 2007, the less invasive treatments were performed on 49 cases tibial plateau fractures.The mean age of the patients was 37.6 yeatrs(18～55 years),which consisted of 28 males and 21 females.The average time to be injured was 2.7 days(2 hours～2 weeks).In this group,complicating injuries of anterior cruciate ligament(ACL)3 cases,injuries of posterior cruciate ligaments(PCL)2 cases,injuries of ACL and PCL 1 case,injuries of meniscus 6 cases.Results 47 cases were followed up for average 13.6 months(8 months~3 years).According to the functional assessment of the knee of Hohl,to refer to pain,locomotor activity,home range, stability and self assessment.The excellent results were 18 cases,good were 25 cases,The excellent and good rate was 91.5%.Conclusion With the development of the less invasive technique,the treatment principle of tibial plateau fracture is refreshed unceasingly.We should recognize the local of the various kinds less invasive techniques,estimate the superiority scientifically.and used the less invasive treatment of individualization.We got the optimal therapeutic efficacy.

【Key words】Tibial plateau；Fractures;Less invasive; Treatment

胫骨平台骨折是一种常见的膝关节内损伤，是内外的直接暴力或轴向的压应力造成的，多见于受轻微损伤后的老年人及遭受高能量损伤的中、青年人。随着对骨折治疗观念的认识及微创技术的发展，胫骨平台骨折的治疗观念不断更新，从坚强内固定转变到生物学固定，充分评估并尽可能的保护受损软组织，除注意骨折的治疗，也注意韧带、半月板、软组织及骨折端血运的保护，以达到最大程度恢复关节功能，降低并发症［1~3］。从2005年6月至2007年6月，我们对49例胫骨平台骨折患者采用不同的微创治疗方法处理骨折，取得了满意的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组49例，男28例，女21例；年龄18～55岁，平均37.6岁；交通事故伤27例，高处坠落伤19例，重物砸伤3例；受伤至来诊时间2 h~2周，平均2.7 d；合并前交叉韧带损伤3例，合并后交叉韧带损伤2例，1例同时合并前、后交叉韧带损伤，合并半月板损伤6例。

1.2 手术方法

所有患者术前常规X线摄片、CT扫描或MRI，必要时行CT三维重建，以决定骨折分型、复位方法、手术人路和固定方法。

1.2.1 手法整复经皮钢针或松质骨螺丝钉固定 适用于胫骨平台单侧劈裂骨折和轻度劈裂塌陷性骨折。患者取平仰卧位，在连续硬脊膜外或坐骨神经和股神经阻滞麻醉下，C形臂电视X线机监控进行。单侧劈裂骨折首先行手法整复。以外髁骨折为例，助手一手按于大腿下段内侧向外推，另一手握持小腿下段牵拉并向内扳，使膝关节成内翻位，扩大膝关节外侧间隙，外侧关节囊随即紧张，把骨折块拉回复位，术者站于患侧，在助手牵引的同时，用拇指推压骨折片向上、向内，进一步纠正残余移位。对于合并塌陷骨折者，根据骨折移位情况，用直径4 mm的骨圆针选择有利于骨折复位处进针。对胫骨平台塌陷性骨折，取侧前方或前方进针，针尖略向肢体远侧倾斜，进入塌陷骨折片下10～20 mm，然后向远侧撬动针尾复位，必要时可用双针同时撬拨复位；对内侧胫骨平台塌陷劈裂骨折，可将针尖抵至骨块下端和骨折块内，在平台下方将其撬拨复位，必要时可配合手法进行。骨折复位满意后，以主骨折块为中心将钢针经皮击入至对侧皮质骨固定，或经皮松质骨螺钉或双端螺纹加压螺钉固定。包扎钉孔，结束手术。本组采用此方法11例。

1.2.2 关节镜监视下复位固定 适用于胫骨平台塌陷骨折或轻度劈裂塌陷骨折。在持续硬膜外麻醉及气囊止血带下施行。常规膝前外、前内入路置入关节镜，冲洗、清除关节内积血，循序检查膝关节。根据镜下观察进行相应的关节内操作，如半月板修补成形，骨或软骨碎片、血凝块的取出等。镜下明确胫骨平台塌陷部位，在胫骨结节侧方小切口显露，开凿骨洞达塌陷关节面下方，撬拨塌陷关节面复位，整个过程在关节镜下进行，带软骨的塌陷骨折块逐渐上移同时应用探针在关节内进行调整，直至关节面恢复平整。塌陷关节面下方取人工骨或自体髂骨植骨。如合并劈裂骨折，则加用螺钉或钢板固定。本组采用此方法9例。

1.2.3 切开复位内固定 适用于移位严重的胫骨平台骨折。在持续硬膜外麻醉及气囊止血带下施行。手术常规取膝前正中切口，向两侧适当游离，根据骨折情况决定入路。外侧平台多为劈裂、塌陷骨折，牵开劈裂骨折块，显露塌陷区，撬拨复位塌陷关节面后取人工骨或自体髂骨植骨支撑，再复位劈裂骨折块。内侧平台多为大部或内后侧平台塌陷并分离移位，必要时附加后内侧切口，显露并复位骨折块，螺钉固定。C型臂或关节镜下显示骨折复位良好，关节面平整，外侧解剖型钢板或LISS钢板固定，稳定干骺端骨折。对于胫骨平台严重粉碎性骨折，首先行胫骨远端骨牵引，初步牵引骨折复位，恢复胫股关节对应关系，3周后骨折初步连接，根据牵引后骨折复位情况，决定手术入路，以稳定干骺端为主。关节面隆起型台阶畸形，非裸区移位>8 mm，裸区移位>5 mm；凹陷型畸形移位>10 mm，塌陷面积占平台面积的1/3以上，必须予以复位［4］。本组采用此方法29例。

本组合并前交叉韧带损伤3例，2例为胫骨止点撕脱骨折，同期关节镜下复位钢丝固定，1例为体部断裂，二期取自体骨 髌韧带中1/3 骨关节镜下重建。合并后交叉韧带损伤2例，1例为胫骨止点撕脱骨折，同期复位进口可吸收螺钉固定，1例为体部断裂，二期行髌韧带中1/3动力重建。合并前、后交叉韧带损伤1例，均为胫骨止点撕脱骨折，同期复位后进口可吸收螺钉固定。本组合并半月板损伤6例，3例行修补术，2例行成形术，1例损伤严重予以切除。

1.3 术后处理

麻醉失效后，患侧即开始行主动的股四头肌及绳肌等长收缩锻炼。术后3 d～2周在患侧胫骨远端骨牵引下开始持续被动活动。起始角度0°，屈膝角度30°，膝关节伸屈活动1次周期为60 s，2次/d，每次30分钟。合并交叉韧带损伤者起始角度30°，屈膝角度60°。根据患者损伤及耐受情况，每3～5天角度增加10°，要求在开始活动1个月内屈膝至少达到90°。复查X线片显示骨折线模糊，于术后2～3个月，扶双拐行患肢不负重的功能锻炼，根据骨折愈合情况，逐渐增加负重，促进骨折的完全愈合，膝关节功能的彻底恢复。

2 结果

本组病例除2例失访外，其余47例获得8个月至3年的随访（平均13.6个月）。根据Hohl膝关节功能评价方法［5］，按疼痛、主动活动能力及活动范围、稳定性及患者自我评价等五个项目进行综合平分，优：90分以上，良：80分以上，可：60分以上，60分及其以下者为差，本组优18例，良25例，可4例，优良率91.5％。1例术后伤口皮肤浅表坏死感染，经局部换药后痊愈。1例合并深部感染，钢板及骨质外露，术后3个月取除内固定物并行局部转移皮瓣后愈合，膝关节屈曲仅达90°。1例合并后交叉韧带损伤者，二期取髌韧带中1/3动力重建，术后2年继发创伤性关节炎，间断疼痛，影响生活。

3 讨论

胫骨平台骨折是常见的主要承重关节的关节内骨折。由于胫骨髁为海绵状骨构成，所以受到外力挤压或撞击时容易造成骨折或塌陷，产生不同程度的膝内外翻畸形，严重者还可合并半月板或韧带损伤，引起膝关节功能严重障碍。随着近年来高能损伤的增多，胫骨平台骨折的病理变化也越来越复杂，致使治疗十分困难。虽然国内外许多学者都对胫骨平台骨折的治疗方法进行了广泛深入的研究，但是由于各家使用的分类方法、治疗手段以及疗效评定标准的不同，最终结果差异很大。现代医学对胫骨平台骨折基本有两种意见：一是主张手术治疗，持此主张者认为除轻度移位骨折外一般都需手术治疗，认为唯有手术才能恢复胫骨平台的正常解剖形态，并试图应用坚强内固定，促进早期功能锻炼。可是，较多平台骨折伴有平台关节面的损伤，即使手术也难以完全恢复，而手术本身亦加重软组织损伤，疗效并非都满意。另一种主张非手术治疗，治疗重点在功能锻炼上，认为应用闭合复位或牵引治疗，即使骨折对位不佳，通过早期功能锻炼关节模造成形的疗效并不亚于手术治疗。但是，由于不能获得满意的骨折复位，部分患者存在严重的膝内外翻，后期疗效不能肯定［6］。如何选择合适的治疗方法，取得满意疗效，是治疗胫骨平台骨折的难点。无论采用何种治疗方案，胫骨平台骨折治疗的目的是获得良好的对合关系，膝关节活动正常，且无痛，并最大限度地减少创伤性关节炎的发生［7，8］。

经皮钢针撬拨复位固定治疗胫骨平台骨折早已成功应用于临床。它是利用杠杆原理，使局部塌陷移位的骨折块，以皮质骨为支点，骨圆针尖端为应力点，手握针尾对骨折端行顶、撬、抬、拨，使之复位。李保泉等认为行钢针撬拨时要注意进针点和方向，若塌陷移位较大(>10 mm以上)，考虑压缩部松质骨脆弱，单针撬拨力点小，针尖易滑脱，应采用双针以增加接触面、有利于抬起较厚的关节面下松质骨，支撑力较好，减少再塌陷的可能，然后顺势在塌陷关节面下横行用2～3枚骨圆针作经皮固定，使针的两端架在两侧皮质骨上，行桁架固定。但有人认为劈裂塌陷骨折针尾端皮质骨没有良好支撑，最终仍可能再度移位。我们认为对于单侧劈裂或轻度劈裂塌陷的胫骨平台骨折，采用手法复位经皮钢针或松质骨螺钉固定，结合术后胫骨远端牵引，早期功能锻炼，治疗效果是满意的。而对裸区塌陷、劈裂塌陷、波及干骺端的骨折复位后骨折断端多遗有折端嵌插造成的空腔，使骨折极不稳定，骨块容易再移位，应积极手术治疗。严重粉碎塌陷的平台骨折，损伤暴力巨大，往往造成局部软组织严重挫损，且骨折粉碎，解剖复位困难，较难进行坚强内固定，这一类骨折应首选牵引治疗，在牵引作用下，关节囊、韧带及周围软组织紧张，配合手法捏挤，可矫正或部分矫正碎片移位，早期渐进式功能锻炼，既能防止关节粘连，同时产生关节磨合作用，促进关节软骨及周围组织的愈合。如塌陷严重，可在2～3周后局部软组织情况好转后再手术治疗。

随着关节镜技术的普及，应用关节镜治疗胫骨平台骨折已有较多报道。虽然Lobenhoffer通过对关节镜和透视下治疗胫骨平台骨折进行比较后认为无明显优势，但也证明了两者都有助于对关节面复位的控制。Scheerlinc认为关节镜不仅可以指导骨折复位与固定，同时也有助于膝关节内伴随损伤的诊断及治疗。一般认为主要适用于Schatzker Ⅰ～Ⅲ型骨折，对高能量损伤所致的复杂骨折不太合适。候筱魁等应用关节镜治疗41例Schatzker各型骨折，认为能有效了解骨折形态、移位方向及程度、软骨缺损及塌陷深度，镜下进行复位与固定便利，并有助于发现其他结构损害，手术创伤小，能早期进行功能锻炼，关节功能恢复快［9］。但关节镜术中须不断灌注盐水以维持关节腔的充盈，盐水可沿骨折断面渗透至周围软组织中，高能量损伤常合并严重的膝关节周围软组织损伤，盐水会随着关节囊破口外渗至小腿筋膜室引起骨筋膜室综合征，甚至造成肢体伤残［10］。因此，在胫骨平台骨折中，Schatzker分类Ⅲ型骨折是关节镜治疗的绝对适应证。

胫骨平台骨折的关节面达到解剖复位、坚强的内固定和塌陷骨折复位后的植骨被认为是胫骨平台骨折复位满意的三要素。既往的开放性直视手术，对膝关节周围组织损伤大、剥离过多，易导致骨折延迟愈合或不愈合、切口感染等并发症。为达到关节面的直观解剖复位，需切开关节囊及髌下脂肪垫，上抬半月板甚至切断半月板前角以牵开显露，对于双侧平台骨折，甚至行髌韧带的“Z”字形切断或胫骨结节截骨，手术创伤大，伸膝装置连续性的医源性中断无法达坚强固定，不允许早期功能锻炼，关节内及髌下脂肪垫的瘢痕粘连，致使膝关节僵硬的发生率居高不下［11］。目前，多数学者均不主张膝前“S”形或“Y”形切口，因其易造成皮缘坏死，影响刀口愈合及后续治疗［12］。作者推荐使用膝前正中切口，便于向两侧分离，可兼顾双侧胫骨髁部骨折，而且也便于其他后续疗法的进行。对外侧平台骨折，Padanilam等介绍了一个分离半月板显露方法，认为适用于外侧劈裂及塌陷性骨折，作者采用此方法治疗8例，不切开外侧关节囊，手术创伤小，暴露充分，利于关节面准确复位，术后膝关节功能恢复满意。对内后侧平台骨折，采用后内侧切口进行治疗，创伤小，显露好，并发症少。

随着微创技术的发展，胫骨平台骨折的治疗理念不断更新，但也应认识到各种微创技术的局限性，科学评价其优越性，只有根据不同的骨折类型，采用个体化微创治疗方案，才能取得最佳的治疗效果。

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