不孕症患者盆腔粘连的影响因素调查及对输卵管再通的影响

[摘要] 目的 分析不孕症患者盆腔粘连的影响因素，观察盆腔粘连对输卵管再通的影响。方法 收集386例输卵管阻塞性不孕症患者临床资料，粘连组进行输卵管再通术和腹腔镜分离粘连术，对照组进行输卵管再通术。观察输卵管再通和妊娠结局。结果 流产、异位妊娠、盆腔疾病史和宫腔操作史是不孕症患者盆腔粘连的主要影响因素（P均

[关键词] 不孕；女性；盆腔粘连；输卵管再通；腹腔镜检查

[中图分类号] R711.604 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）26-0015-04

盆腔粘连的病因复杂，导致盆腔内生殖器官结构错位，功能失常，是继发输卵管阻塞导致不孕的重要原因。不孕不育给患者及家庭带来极大的痛苦和遗憾，输卵管阻塞是不孕的病因之一，在排除其他原因不孕前提下，输卵管再通是治疗输卵管阻塞不孕的主要手段，临床操作简单，效果明显，合并盆腔粘连的患者，需进行盆腔粘连分离，腹腔镜下盆腔粘连分离术创伤小、恢复快并得到广泛应用[1]。本研究对影响不孕症患者盆腔粘连及程度的相关因素进行分析，并观察其对输卵管再通效果和远期妊娠结局的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2009年2月～2012年1月我院妇产科收治输卵管阻塞性不孕症患者386例，经输卵管造影、输卵管疏通液、腹腔镜等检查证实，年龄21～39岁，平均（30.89±3.24）岁，原发不孕159例，继发不孕227例，不孕时间2～17年，平均（5.92±2.97）岁，排除其他原因不孕不育、恶性肿瘤、不能耐受手术者。经腹腔镜检查发现盆腔粘连249例（粘连组），盆腔粘连分度：Ⅰ度粘连68例，Ⅱ度粘连110，Ⅲ度粘连71例；无盆腔粘连137例（对照组）。两组均拟行输卵管再通手术。

1.2资料收集

收集所有患者详细病史资料，包括年龄、职业、不孕时间、不孕类型、生育史（流产、引产、异位妊娠等）、盆腔疾病史（盆腔炎、附件炎、盆腔结核等）、盆腔及邻近器官手术史（子宫肌瘤手术、卵巢手术、阑尾炎等）、宫腔操作史（清宫、诊刮、人流等）、输卵管操作史（输卵管疏通液、子宫输卵管造影）、腹腔镜检查结果及盆腔粘连分度。

1.3输卵管再通术及腹腔镜分离粘连术

月经周期结束后5～7 d，患者取截石位，局部麻醉宫颈口，常规行子宫输卵管造影及选择性输卵管造影，透视下进行导丝介入术，疏通阻塞输卵管，造影显示输卵管各段均正常显影且通畅，灌注疏通液，术后第2天行加压通液1次。存在盆腔粘连的患者在输卵管再通术后第3天行腹腔镜下分离粘连术，全身麻醉，腹腔镜下探查，观察并评估盆腔粘连程度，分离子宫、输卵管、卵巢及周围脏器粘连，恢复各组织器官正常解剖状态，美蓝通液判断输卵管伞部是否畅通，对闭锁、积水的伞部进行造口使伞部畅通，注入防粘连凝胶防治再次粘连。术后常规止血、镇痛、抗感染，术后第2、3个月经周期结束后1周分别行宫腔加压疏通液1次。

1.4随访

术后12个月每3个月进行电话随访，观察是否发生并发症、异位妊娠及是否妊娠。术后12个月未妊娠者行子宫输卵管造影复查输卵管是否再次阻塞。

1.5评价标准[2]

盆腔粘连分度：Ⅰ度粘连为输卵管伞部轻度粘连，分离后功能正常，盆腔组织粘连疏松；Ⅱ度粘连为输卵管伞部轻度粘连，分离后功能尚可，盆腔组织粘连致密，或伴血管性粘连；Ⅲ度输卵管伞部积水或闭锁需造口，盆腔组织粘连致密和（或）血管性粘连；Ⅳ度为输卵管及盆腔组织粘连严重，无法手术。

1.6 统计学处理

数据导入SPSS17.0软件进行分析，计数资料采用率表示，采用Chi-Square检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验和方差分析，不孕症患者盆腔粘连的影响因素采用多因素Logistic回归分析，盆腔粘连程度与相关因素的关系采用Spearman等级相关分析。P

2 结果

2.1 盆腔粘连相关因素分析

两组年龄、职业、盆腔及邻近器官手术史、输卵管通液次数和子宫输卵管造影次数等比较，差异无统计学意义（P>0.05）。粘连组较对照组继发不孕占比更高，不孕时间>10年的更多，既往流产、引产、异位妊娠、盆腔疾病史和宫腔操作史等占比更高，差异均有统计学意义（P均

2.2盆腔粘连程度相关因素分析

不同粘连程度流产率差异无统计学意义，异位妊娠、盆腔疾病、宫腔操作百分率差异均有统计学意义（P均

2.3盆腔粘连对输卵管再通的影响

随访1年，粘连组失访12例，对照组失访9例，粘连组和对照组随访率分别为95.18%（237/249）和93.43%（128/137），粘连组再通率低于对照组，差异有统计学意义（P0.05），12个月后粘连组和对照组正常妊娠、异位妊娠及流产率比较，差异均有统计学意义（P均

3讨论

输卵管阻塞是导致不孕的重要原因之一，而盆腔粘连则是导致输卵管阻塞的主要原因之一，输卵管阻塞性不孕患者合并盆腔粘连比例较高，约占65%[3]，本组386例患者，249例合并盆腔粘连，占64.51%，以Ⅱ～Ⅲ度粘连为主，说明盆腔粘连及程度与输卵管阻塞性不孕的发生相关。盆腔粘连原因复杂，与盆腔疾病及手术、宫腔疾病及手术、附件疾病及手术以及各种外界刺激导致盆腔腹膜过度反应有关，盆腔腹膜内纤维蛋白原的沉积和溶解的平衡被打破，导致渗出增加，纤维化形成不同状态的粘连结构，使盆腔内各脏器失去正常解剖位置，主要影响到女性的生殖系统，输卵管蠕动功能减弱，伞端拾取卵子能力下降，无法准确拾取并输送卵子进入输卵管，或者无法正确将受精卵输送至子宫着床，导致异位妊娠，从而发生不孕不育[4，5]。

本研究调查不孕症患者盆腔粘连相关因素，单因素结果显示，年龄、职业、盆腔及邻近器官手术史、输卵管通液次数和子宫输卵管造影次数与盆腔粘连显著相关。有研究结果显示，高龄女性盆腔粘连发生率较高，与患者盆腔疾病史和妇科疾病史复杂有关[6]，本研究是以不孕症患者为样本，因此，年龄可能与盆腔粘连发生有关，可能与不孕症相关的盆腔粘连可能无关。阑尾炎及手术是与盆腔粘连密切相关的疾病[7]，但可能与不孕症无关。两组患者由于不孕时间较长，部分患者有过多次输卵管通液和子宫输卵管造影史，但由于手术操作已经相当成熟，因而并不会对盆腔粘连产生不良影响。粘连组较对照组继发不孕占比更高，盆腔粘连则是主要的原因；不孕时间>10年的更多，由于盆腔粘连未得到彻底治愈，反复发生，从而持续影响患者生育能力，导致不孕治疗效果不佳，因此不孕症患者排除盆腔粘连和及早治疗对提高受孕有重要意义；既往流产、引产、异位妊娠、盆腔疾病史和宫腔操作史等占比更高，通过药物或手术进行流产，药物流产后黏膜清除不净，阴道出血时间延长，增加了感染几率，可能导致输卵管和盆腔逆行感染，清宫、诊刮、人工流产、引产等都属有创宫腔操作，除增加感染几率外，对生殖器官及盆腔产生刺激，都可能增加盆腔粘连的可能[8，9]；任何生殖器及盆腔脏器感染性炎症都可能累及输卵管和盆腔，造成输卵管炎症、渗出、粘连、伞端闭锁和盆腔粘连[10]；输卵管蠕动功能减弱是异位妊娠的原因之一，而异位妊娠可能进一步导致输卵管结构破坏并累及盆腔发生炎症改变[11]。多因素分析结果显示，流产、异位妊娠、盆腔疾病史和宫腔操作史是不孕症患者盆腔粘连的主要影响因素。因此，对具备以上因素的女性患者应尽早进行盆腔炎症和盆腔并发症的预防和治疗，避免形成慢性盆腔炎，减少盆腔粘连的发生，手术操作规范应减少对生殖器官不必要刺激和对输卵管的干扰，减轻创伤，避免术后感染的发生。

粘连程度反映不同盆腔状态，粘连程度越高输卵管功能越差，不同粘连程度异位妊娠、盆腔疾病、宫腔操作百分率差异均有统计学意义，但并不存在线性关系；而与流产次数、异位妊娠次数及宫腔操作次数关系密切，均呈正相关。异位妊娠、盆腔疾病、宫腔操作率只能说明患者既往进行的操作次数多少，而操作次数从侧面反映了生殖器官受损程度，流产、异位妊娠及宫腔操作次数越多，造成子宫、输卵管、盆腔的损伤的可能性越大，多次操作在组织结构上可能形成累积性破坏，加剧盆腔粘连的程度。

经过输卵管再通术治疗，两组患者均至少有一条输卵管再通，但粘连组再通率显著低于对照组，由于盆腔粘连的影响，输卵管结构和功能改变显著且情况复杂，导致操作成功率降低[12]。本研究是在再通术后进行腹腔镜下粘连分离，则粘连严重可能给导丝再通造成困难，建议对严重粘连的患者可同期行腹腔镜粘连分离，增加再通成功率。本研究随访12个月，结果显示，两组均有一定的正常妊娠率，但差异显著，粘连组正常妊娠率较对照组低，且粘连程度越严重，正常妊娠率越低，而流产、异位妊娠和再次阻塞率则显著升高，一方面可能与盆腔粘连复发有关，另一方面则可能由于之前严重粘连导致，输卵管功能严重衰退，再通后并不能正常行使拾取和输送的功能[13]。

综上所述，盆腔粘连与输卵管阻塞性不孕密切相关，流产、异位妊娠、盆腔疾病史和宫腔操作史是不孕症患者盆腔粘连的主要影响因素，盆腔粘连导致输卵管再通率低，术后12个月正常妊娠率低，流产、异位妊娠、再次阻塞风险高。

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（收稿日期：2013-06-24）