延期妊娠临床处理选择的探讨

[摘要] 目的 探讨延期妊娠引产时机及方式的选择对产妇剖宫产率、并发症率及新产儿窒息率等的影响,为临床处理选择提供参考,以期有效减少剖宫产率及分娩并发症。方法 对本院2006年1月～2008年1月收治382例孕41～41+6周、无妊娠合并症及并发症的产妇分成两组,一组予引产(205例):如宫颈评分≥7分,予人工破膜引产;如宫颈评分≤6分,予催产素引产;另一组为自然临产组(177例):即在严格监护下等待自然临产,将两组的母儿结局进行统计学分析比较。结果 引产组较自然临产组剖宫产率有明显增加,差异有显著性(P0.05)。结论 对于无妊娠合并症及并发症的延期妊娠,在现有多种手段对胎儿进行密切监护的条件下可以等待自然临产。

[关键词] 延期妊娠; 引产; 母儿并发症

[中图分类号] R714.21 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)03-01-03

Clinical Management of Delayed Pregnancy

TANG Huaiyun ZHANG Zhiping

Department of Obstetrics and Gynecology,Lianyungang Municipal Maternal and Child Health Care Hospital of Jiangsu Province,Lianyungang 222001,China

[Abstrat] ObjectiveTo explore the effects of the suitable induction time and manner in delayed pregnancy(41 weeks) on cesarean section rate,complication rate and the asphyxia rate of new births in an effort to effectively reduce the cesarean section rate and obstetric complications. MethodsWe divided into two groups 382 cases 41~41+6 week pregnants in our hospital from Jan 2006 to Jan 2008,with no pregnancy complications,one group was induced labor group 205 cases:if the cervical score ≥7 points,induction of labor was prepared by artificial rupture of membrane;if the cervical score ≤6 points,induction of labor was prepared with oxytocin)and the other was natural labor group(177 cases:waiting for natural labor by strict monitoring). The outcomes of the two groups were statistically analyzed and compared. ResultsThe cesarean section rate was significantly increased in the induced labor group compared with natural labor group,with a significant difference(P0.05). ConclusionWaiting for natural labor is possible due to many existing means of strict monitoring in delayed pregnancy.

[Key words]Delayed pregnancy; Induced labor; Maternal and fetal complications

过期妊娠对母婴的危害早已被公认,并得到孕妇和产科医生的关注,其发生率占妊娠总数的3%～15%,是胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、过熟综合征、新生儿窒息、围产儿死亡及巨大儿的重要原因[1],为降低围产儿的病死率,应加强产前监测和及时处理,因此现在较多医院产科均采取达孕41周即予引产,以减少过期妊娠的发生。本文分析2006年1月～2008年1月本院收治延期妊娠产妇382例的回顾性观察研究资料,探讨临床处理选择即引产时机与母儿结局的关系,以期提供减少母婴并发症的较佳临床处理方案。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2006年1月～2008年1月我院共住院分娩9000余例,选择其中入院孕周为41～41+6周,孕周核实无误,单胎,头位,无妊娠合并症及并发症,排除巨大儿及胎儿生长受限的产妇。

1.2 诊断标准

凡平时月经周期规则,妊娠达到或超过41周尚未分娩者,称为延期妊娠;达到42周者为过期妊娠。而对于月经周期紊乱,末次月经记不清,哺乳时妊娠等情况据早期B超推算孕周。

1.3 方法

1.3.1 资料分组 引产组(205例)如宫颈评分≥7分,予人工破膜引产,2h后无规则宫缩加用催产素2.5U+0.9%生理盐水500mL静脉滴注;如宫颈评分≤6分,直接予催产素2.5U+0.9%生理盐水500mL静脉滴注引产; 对照组(177例):在严格监护下等待自然临产。

1.3.2 观察指标 (1)常规作B超检查,了解胎儿双顶径、头围、腹围、胎盘成熟度及羊水量。(2)自数胎动。(3)行电子胎儿监护(NST或OCT),每2～3天一次。(4)监测血雌三醇定量。

1.3.3 治疗方法 (1)引产组:初产妇常规予骨盆内测量,宫颈Bishop评分,评分大于等于7分者行人工破膜引产,计录羊水性质及量,2h后无规则宫缩加用催产素2.5U+0.9%生理盐水500mL静脉滴注并行OCT实验。如宫颈Bishop评分小于7分者,予催产素2.5U+0.9%生理盐水500mL静脉滴注诱导宫缩,并行OCT实验,如OCT阳性剖宫产术结束妊娠。(2)自然引产组:初产妇常规予骨盆内测量无异常后,顺其自然等待自然临产,监测NST,血雌三醇及羊水量,在上述严密观察下继续妊娠,如有异常及时终止妊娠。

1.3.4 主要分析指标

(1)宫颈Bishop评分与引产结局见表1。

(2)对母儿的影响见表2。

1.3.5 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行统计学分析,采用卡方检验。

2 结果

2.1 宫颈Bishop评分与引产结局的关系

比较宫颈Bishop评分≤5分组、5～6分组、≥7分组引产结局包括引产失败、剖宫产及急产的差异,宫颈评分与引产失败率及剖宫产率呈负相关,差异有统计学意义(P0.05)。见表1。

2.2 两组母儿结局的比较

引产组较自然临产组的母儿结局中除剖宫产率有显著差异外,其他如产后出血、阴道助产、羊水粪染、新生儿窒息等发生率无显著差异(P>0.05)。见表2。

3 讨论

长久以来过期妊娠被认为与母儿并发症风险增高有关,孕42周后出生的婴儿分娩期及早期新生儿死亡率明显增加,还存在胎儿过熟综合症、巨大儿、新生儿产伤等风险增加。对于母体,一方面,母亲的焦虑增加,失去了自然分娩的信心;另一方面,手术产、出血和心理性疾病增加。以上危害促使产科医生临床上积极减少过期妊娠的发生,而如何最大程度减少母儿并发症,孕41周后临床处理选择方法和时机值得探讨。

是采取积极的措施于41周引产,还是采取保守方法严密监测胎儿等待自然临产,尚存在争议。Maly等报道,孕周达到41周积极采取引产方法与期待到42周后分娩的结果比较,新生儿病死率、新生儿出生评分和剖宫产率均无明显区别,而引产率则明显增加,故认为在41周就采取引产方法干预妊娠并非良策。[2]林建华认为,在多手段的胎儿监护下,即使孕周达到或超过42周,除了巨大儿发生率增加外,其他母婴疾病发生率并没有明显增加,可以等待宫颈逐渐成熟[2-3]。而Errol R 等综合分析比较了孕41周与过期妊娠的并发症率、剖宫产率、胎吸率及围产儿并发症率等情况,建议以孕41周引产为妥,目前大部分国家和地区采用在孕41～42周间引产[4]。

3.1 引产成功率与宫颈成熟度、引产方法的关系

引产成功与否很大程度上取决于引产前宫颈的成熟度、引产方法。Bishop评分用于评价宫颈的容受度,同时考虑宫颈的特性和头的位置,本文对引产前的产妇均作了Bishop评分,评分≥7分者引产成功率明显增加(P

3.2 引产与母儿并发症

孕41周后引产的初衷是为了减少过期妊娠所导致的母儿并发症,但引产本身是有潜在危险的产科干预操作,其风险有:引产失败需剖宫产或引产无显效使产妇失去信心致社会因素剖宫产,子宫过度刺激导致胎儿慢性缺氧,产次较多者致子宫破裂,低位人工破膜者引起脐带脱垂或感染等。因此掌握引产指征尤其重要。本文引产组与观察组的母儿各项并发症发生率比较并无显著差异(P

3.3 引产与产妇心理

分娩三要素中,精神因素越来越受到关注,因此产妇的心理因素也受到产科医生的重视。产妇应充分了解引产的利弊,避免无指征引产。

引产可导致产妇提前进入焦虑状态,而且国内医院未完全达到家庭化待产,引产产妇过早进入待产环境造成对分勉的恐惧。

戚红、边旭明等通过研究发现:引产过程中增加了引产药物和操作的费用,引产监护的费用,增加了住院天数和床位费用[5]。

总之,对于无妊娠合并症及并发症的延期妊娠,在现有多种手段对胎儿进行密切监护的条件下,等待自然临产,特别是宫颈未成熟的产妇避免给予过早干预,相信自发临产是强有力而有效的机制。除有充分的引产指征,也需在与产妇有效的沟通后,选择相对安全而恰当的引产方法,最大程度减少分娩并发症。

[参考文献]

[1] 乐杰. 妇产科学[M]. 第7版. 北京:人民卫生出版社,2008:89-91.

[2] Maly Z,Novotna M,PUlkrabkova S,et al. Comparision of the risk of fetal hypoxia in active and expectant management of postterm delivery[J]. Ceska Agynekol,2002,67[suppl 1]:13-15.

[3] 林建华. 逾期妊娠和过期妊娠对母婴的影响[J]. 上海交通大学学报(医学版),2006,26(2):190-192.

[4] Errol R,Norwitz. Management of postterm pregnancy,clinical management gUidelines for obstetrician-gynecologists[J]. Clin Obstet Gynecol,2004,55:62.

[5] 戚红. 引产对孕41周孕妇的母儿结局影响[J]. 中华妇产科杂志,2008, 43:401-404.

(收稿日期:2009-10-09)