减张缝合在整形外科手术中的应用进展

皮肤缺损是整形外科最常见的体征，而这些缺损因创缘张力过大，常常不能直接拉拢缝合。为了减少张力闭合创面，常常根据具体情况采用皮肤移植，软组织扩张技术、超前缝合、皮肤伸展术、皮下过度减张等方法。皮肤移植、软组织扩张技术因存在操作复杂、恢复周期长、费用高等不足而常常被用于修复大面积的缺损；超前缝合、皮肤伸展术，较前两种方法而言，操作相对简便、疗程较短，可用于较大的皮肤缺损，但因皮肤回缩，效果有时并不理想；皮下过度减张法是皮肤伸展术的皮下应用，主要用于张力切口的闭合，因其主要用于创缘，所以可扩张的皮肤量有限；而推进性减张缝合（Progressive tension suture PTS）因其有“简易扩张器”功效，可在术中使用闭合较大创面，具有有效、简便、经济等优势，但临床应用较少，如能广泛应用于临床，可减少常见并发症的发生及粗大瘢痕的形成。本文就减张缝合在整形外科手术中的应用进展综述如下。

1 皮肤的生物力学

皮肤具有“张力伸展”及“拉力松弛”的生物力学特征。“张力伸展”即皮肤在恒定外力的作用下，经过一段时间后松弛的现象；“拉力松弛”即皮肤被拉长的距离不变，经过一段时间，保持该距离拉力减少的现象[1]。皮肤扩张技术、皮肤伸展术、皮下过度减张缝合、推进性减张缝合均利用了皮肤的生物力学特征。

2 张力与瘢痕增生的关系

创面的修复除了与手术过程中有效止血、感染控制、消除死腔有关外，张力也是一个非常重要的因素。瘢痕形成过程中成纤维细胞起着关键性的作用，有研究显示组织张力的大小可以影响修复过程中成纤维细胞的功能，从而影响修复结果。组织修复过程中最主要的细胞是成纤维细胞，在修复过程中分泌大量细胞外基质弥补组织缺损并可分化成具有收缩功能的肌成纤维细胞，通过收缩来缩小创面，促进组织愈合，但如果持续大量存在则可导致瘢痕增生和（或）挛缩。肌成纤维细胞具有比成纤维细胞更强的分泌及收缩功能，而张力是调节成纤维细胞向肌纤维细胞分化的重要因素。成纤维细胞在高张力作用下分化为肌成纤维细胞，所表现的生物学活性为细胞增殖、胶原合成、胶原酶的释放及对多种生长因子的反应等，均有利于瘢痕的过度增生。故张力与瘢痕增生有着非常密切的关系。

3 皮肤的血液供应

皮肤的血管系统存在于深筋膜、皮下脂肪、皮肤三个不同的层次，由深筋膜、浅筋膜、真皮下、真皮内和表皮下五个自成系统又互相联系的血管网构成，真皮下血管网是皮肤的主要供血系统[2-3]。皮瓣内不包含轴心血管，主要靠真皮下的血管网来成活[2，4-5]，皮瓣缝合时的张力作用于皮瓣远端的同时可增加皮瓣表面的张力，使微循环血流减慢、血栓形成、皮瓣表面细胞的灌注受阻，从而破坏皮瓣下筋膜层及真皮血管网的循环 [3]。

4 几种常见的减少皮肤缝合张力的传统方法

4.1 皮肤软组织扩张术（Skin soft-tissue expansion）：此项技术是应用皮肤软组织扩张器（skin soft-tissue expander）置入正常皮肤软组织下，通过增加扩张器内的容量，对表面皮肤及软组织产生压力，使其扩张产生“额外”的皮肤软组织，利用新增加的皮肤软组织转移覆盖创面的一种方法，可有效增加皮瓣面积，使有限的皮瓣修复尽可能大的创面，以最大程度减少张力。皮肤软组织扩张术始于1976年，通过30余年的发展，现已广泛应用于修复重建许多领域，是近年来整形外科领域中一项革命性的成果，对于推动现代整形外科技术的发展有着十分重要的作用，使许多患者的治疗结果得到了显著提高[6]。但其治疗周期长、费用高，常应用于皮瓣法修复困难的创面。

4.2 超前缝合（Presuturing technique）：由于各种皮瓣移植、皮肤扩张器等传统减少张力的方法或多或少存在手术操作复杂、手术费用高、费时、造成供皮区损伤等不足，人们开始寻找一种能够替代以上方法的技术。Liang等[7]在世界上首次报道了一种的全新方法-皮肤超前缝合。1989年，刘传君等[8]率先在国内开展了皮肤“超前缝合”闭合较大皮肤缺损的实验研究及临床应用。此法应用皮肤“强力伸展”和“强力松弛”生物学特性，此法用简单方法获取“多余”皮肤，Ⅱ期闭合皮肤较大缺损，操作简单、皮肤无张力缝合、瘢痕小，然而，此法可以修复的缺损与皮瓣及扩张器相比，相差甚远，且是一种独立的减张方法，不与其他方法配合使用，故限制了其发展。

4.3其他方法：除了以上方法外，皮肤伸展术[9]及皮下过度减张法[10]也被应用于闭合皮肤缺损，皮肤伸展术与超前缝合原理一致，同样存在皮肤回缩的缺点，皮下过度减张法是皮肤伸展术的皮下应用，此方法用于闭合张力切口，扩张皮肤的效果很有限。

5 推进性减张缝合（Progressive tension sutures PTS）

有没有一种减少张力的方法既经济又使用，且操作简单呢？Pollock等[11]于2000年报道了一种应用于腹壁整形术的全新缝合方法，即“推进性减张缝合”。

5.1 PTS概述：推进减张性缝合（PTS）是在皮瓣缝合过程中，把浅筋膜与深部筋膜缝合在一起的一种方法[11-13]，区别于Bayoud和Feyyetya所说的“褥式缝合”[13]。他们所说的这种缝合方法是把皮瓣全层与深部筋膜缝合以消除死腔，有报道认为这种缝合方法并不能减少血清肿等并发症的发生[14-15]。而推进性减张缝合是在皮瓣向前推进过程中缝合，每一次缝合都在推进过程中实现张力分散，进一步讲因为深部脂肪被切除或大部分切除皮瓣下空虚而推进减张性缝合把浅表筋膜系统与深层筋膜系统缝合，这些缝合把皮瓣放置于向前推进的位置，将张力分散到整个皮瓣并消除了死腔，且固定牢靠，故可防止因术后运动引起的皮瓣移位，切口张力过大等引起的各种并发症，并让患者早期直立运动成为可能（为了说明方便，见示意图1～2）。

5.2 传统方法常见并发症

5.2.1血肿和血清肿：为术后最常见的并发症，即血肿和血清肿，其发病率1%～38%[16-18]，多因术中皮瓣下空虚及皮瓣移位及破坏了血液、淋巴循环所致[19]，传统的预防措施，包括常规使用引流管、加压包扎等。

5.2.2皮瓣坏死：部分学者认为皮瓣坏死主要与术中过多破坏了血供有关，也有学者认为皮瓣坏死主要是由于广泛的皮瓣下筋膜层循环的破坏。当深层血管网及皮瓣筋膜的微循环被破坏后皮瓣表面的张力将进一步损害细胞的灌注[20]。

5.2.3创缘坏死及皮肤粗大瘢痕：主要原因是过大的创缘张力损伤远端皮瓣周围组织，使创缘血供受阻导致皮瓣坏死及愈合后宽而高出皮肤的瘢痕。

5.3 PTS的优点：PTS是一项简单、方便的技术，减少了并发症的发生，让患者无需忍受一些预防性措施，如：术后引流管、限制早期运动等。PTS将皮瓣与深筋膜固定在一起，这种固定在皮瓣推进过程中通过每次的分缝合打结来实现。这种方法将张力重新分配到广泛区域，而传统的缝合方法主要将张力集中在创缘皮下；另外，由于PTS技术将张力分散到了广泛的深筋膜层，切口缘无张力，术后切口愈合佳，远期瘢痕无明显增生。

6 存在问题与展望

PTS存在的主要问题是此技术受术者经验制约，在实施手术过程中技术细节并无统一标准，故此项技术应用的效果存在很大差异[21]。部分学者认为此项技术能明显减少并发症的发生[5]，而部分学者认为此技术与传统的预防措施所产生的效果并无显著差异[9]。对于此技术的应用会延长手术时间这个问题而言，如果PTS在手术中发挥的是其优势作用则可减轻患者及医生的精神压力，降低患者的治疗费用并将手术对患者的影响降至最低，缩短患者恢复期，在这些方面，稍微延长手术时间是完全值得的。PTS作为推进性皮瓣的一种新的缝合技术，具有其科学性和先进性。基于对其原理的分析，我们认为PTS不但可单独使用修复较小缺损，还可与皮瓣移植技术及皮肤扩张术联合使用，解决常见并发症问题，并可作为一种“简易扩张器”最大程度地加强皮瓣及扩张器的减张效果。相信随着临床实践的进一步深入，此项技术将日趋成熟，其规范性及可操作性将进一步被认识并广泛应用于临床。

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[收稿日期]2012-04-09 [修回日期]2012-06-24