36例中晚期宫颈癌术前介入治疗疗效评价

【摘要】 目的 观察动脉插管介入治疗对于中晚期宫颈癌患者肿瘤瘤体缩减及临床期别的提高情况，从而增加手术机会。方法 对IIa～IVa期宫颈癌36例，采用Seldinger技术、经皮股动脉穿刺插管术，在X 线电视等放射仪器监视下加压将5～6 F导管选择性插入髂内动脉后，先行动脉造影，以了解血管分布，肿瘤动脉供血及侧支循环等情况，一侧髂内动脉灌注化疗药物半量后，用明胶海绵栓塞血管，同法注入对侧髂内动脉化疗药物半量，栓塞血管，拔管，包扎穿刺部位6 h，以防止穿刺部位出血，形成血肿。结果 宫颈癌症状缓解率100%，其中，明显缓解率78%，部分缓解率22%。临床有效率91%，CR 6 例，PR 27 例，NC 3 例。30例顺利完成手术，13例术后免除放疗。结论 对于中晚期宫颈癌患者给予子宫动脉插管介入和栓塞治疗不但可以缩小瘤体，同时可以改善临床期别，增加手术机会，从而提高生存率。

【关键词】 介入治疗；中晚期宫颈癌

宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤，目前多以手术治疗为主，但中、晚期患者手术难以彻底切除，是临床治疗的难题，尤其在我省经济、医疗水平相对落后，患者就诊时多已到晚期，已失去手术机会。经导管动脉内灌注化疗药物及超选择栓塞治疗已成为治疗恶性肿瘤的重要方法，对于宫颈癌中晚期患者通过子宫动脉超选择化疗和栓塞治疗不但可以控制症状，而且争取了手术机会。我院自2004年3月至2006年11月，对36例Ⅱa～Ⅳa 宫颈癌患者采用超选择髂内动脉灌注化疗，共插管化疗43 次，30 例介入治疗后均完成手术切除，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择在我院经病理确诊为宫颈癌的36例患者为观察对象，年龄25～60 岁，平均42岁。根据FIGO 分期法：Ⅱa期5例，Ⅱb期19例，Ⅲ期6例，Ⅳa期6例。肿瘤的平均直径为5 cm，最大7．5 cm，最小2．3 cm。所有患者介入治疗前均行血常规、血小板计数、肝功能及肾功能测定、出凝血时间及心电图检查。

1．2 方法 患者经常规检查无禁忌证后，采用Seldinger 技术，经皮股动脉穿刺插管术，在X 线电视等放射仪器监视下，加压将5～6 F导管选择性插入髂内动脉后，先行动脉造影，以了解血管分布、肿瘤动脉供血及侧支循环等情况，一侧髂内动脉灌注化疗药物半量后，用明胶海绵栓塞血管，同法注入对侧髂内动脉化疗药物半量，栓塞血管，拔管，包扎穿刺部位6 h，以防止穿刺部位出血，形成血肿。药物用量及次数为：顺铂(DDP) 50 mg+ 环鳞酰胺(CTX) 8 mg 为主并辅以以下化疗药物之一：表阿霉素(EADM ) 60 mg、博莱霉素(BLM ) 15 mg、阿霉素(ADM ) 40 mg、吡喃阿霉素(THP)40 mg。常规介入化疗后水化治疗3 d。根据病情需要或疗效选择进行1～ 3个疗程的介入化疗。于介入化疗后14 d行宫颈癌根治术。

1．3 疗效评价标准 ①术前介入化疗疗效的评定：CR：肿块完全消退；PR：肿块缩小50% 以上；NC：肿块体积无变化；PD:肿块体积增大，治疗期间有新的肿瘤病灶出现。CR+PR 为有效。②症状缓解的标准：症状指癌肿块所致的阴道流血、流液及腰骶部疼痛等。将其分为完全消失、明显消失、中度减轻、轻度减轻、未减轻5 级，前3 者为有效。

2 结果

2．1 症状缓解情况 介入化疗1 周后，全部病例阴道流血流液、盆腔坠胀、腰酸等症状明显好转，症状缓解率为100% (36/3 6)。其中，明显缓解率为78% (28/36)，部分缓解率为22% (8/36)。

2．2 近期疗效观察 介入治疗后的有效率91．6%，其中CR 6例，PR27例，NC 3例。30例介入化疗后14 d行宫颈癌根治术，手术均较为顺利，宫旁转移灶消失，因子宫动脉栓塞，术中出血少，术后经病理切片证实切缘均阴性。1例IIb 期患者一侧髂外淋巴结阳性，其余均阴性。另3例因内科病放弃手术改放疗，3例疗效不明显行放疗。

2．3 术后治疗观察 30例中有13例术后免除放疗，单纯行化疗，疗程为3～ 6 次，平均为4次；17例行放疗1 次，化疗4～ 6 次，平均5次。

2．4 术后复发与转移 复发1 例，转移3 例，复发和转移率为11%。

2．5 不良反应与并发症 19例有轻度消化道反应,如恶心、呕吐,无腹泻病例。5例白细胞下降，白细胞数波动于3．0～4．0×109/L 之间，2 例发热，T 37．8 ℃～39 ℃。不良反应发生程度较同等剂量的全身化疗轻，对症治疗后多在2 周内消失。几乎所有患者都出现臀部疼痛，15例介入治疗后24 h 内出现，其余21例24 h后出现，程度轻至中等，可耐受，多在1 周后缓解，疼痛轻时无需处理，重时可给予镇痛对症治疗，本组患者中未出现其他插管并发症。

3 讨论

早期宫颈癌手术治疗，中、晚期宫颈癌放射治疗，在临床已成为常规治疗，并取得了很大进展。以往以为宫颈鳞癌对化疗药物不敏感，故少用化疗，仅采用单纯放疗，或采用放疗加用全身化疗，中、晚期宫颈癌患者对化疗的敏感性差，疗效不显著，且全身化疗，患者全身反应大，耐受力差，骨髓抑制现象严重，使大多数患者失去治疗信心，丧失手术机会。但是妇科肿瘤血供多来自髂内动脉,髂内动脉灌注的区域较集中，如果给予超选子宫动脉药物灌注，子宫、阴道及其宫旁软组织可获得较高的药物浓度。宫颈癌的手术治疗是效果较为肯定的治疗方法，但对于局部肿瘤较大，有区域淋巴结转移，复发及转移率高,可采用术前介入化疗栓塞的方法有效地消灭肿瘤细胞，使宫颈局部的肿瘤缩小或消失而利于手术治疗。宫颈癌大都是局部进展型癌肿，对化疗药物如DDP、CTX、ADM 等的反应尚理想，在X 线引导下将药物注入肿瘤最主要的营养血管。桥井康二等发现经动脉给予DDP 后，盆腔淋巴结内的铂浓度随动脉铂的浓度增加而增加，说明动脉给予化疗药物对盆腔淋巴结同样有效[1]。术前给予动脉化疗和动脉栓塞可减少肿块体积，消除部分患者的亚临床转移，降低影响宫颈癌预后的病理危险因素――淋巴结转移率、宫旁浸润率和血管侵犯率。以上30例手术标本中只有1例淋巴结阳性，所有切缘均阴性。同时介入化疗还可为巨大型的宫颈菜花样肿瘤和晚期患者彻底手术切除创造条件，可提高IIb患者的手术切除率，使部分Ib 期患者免除术后放疗，不仅提高预后，还提高了生活质量。本文观察36 例中期宫颈癌患者于术前行介入化疗，术后47 %免除了放疗，且明显缩短了化疗的疗程，减轻了全身放疗和化疗并发症和不良反应。另外，由于术前介入化疗栓塞了子宫动脉，不仅使术中出血减少，利于患者体质的恢复，为术后进一步的治疗打下良好的基础，而且由于术中出血减少，也可减少因术中大量出血而引起的癌细胞扩散和种植，减少术后局部肿瘤的复发与转移的发生。介入治疗消退和缓解恶性肿瘤的作用是短暂的，必须把握时机。手术可切除大部分残留的癌细胞，去除加速增殖的癌细胞，降低局部复发率。目前国内学者认为，0～ II a期子宫颈癌采取手术治疗，IIb期则采取放疗。本组36例IIa～IVa宫颈癌患者中有33例经术前介入化疗后使宫颈癌瘤灶缩小，宫颈组织变软，转为IIa期体征，30例手术能顺利进行，同时因为子宫动脉已栓塞，术中出血少，术后各断端及周围组织均无癌变。但是，介入治疗不能作为单独的治疗手段，因为盆腔脏器有着广泛的侧支循环，当肿瘤主供血被阻断，暂时使肿瘤组织缺血、坏死，但广泛的侧支循环会迅速建立，形成新的肿瘤供血血管，肿瘤细胞将继续生长。故介入治疗后14 d为最佳手术时机，介入治疗后进行手术为目前中、晚期宫颈癌提供了一种有效的治疗新途径。因此，我们认为，对于中晚期宫颈癌患者经术前介入化疗1～2个疗程后可选择性地作为手术适应证，尤其是适合没有放疗条件的医院，经辅助化疗后手术，避免了放疗引起的阴道狭窄和膀胱直肠刺激症状等，提高了患者的生存质量，且不良反应轻微，是较为实用的方案。

参考文献

1 张国玲,陈鸣之,陈洁．探讨介入疗法在盆腔恶性肿瘤中的应用．中华肿瘤杂志,1992，14(3)：231．