局部皮瓣修复头面颈部皮肤肿瘤切除后缺损

时间:2022-07-12 09:39:59

局部皮瓣修复头面颈部皮肤肿瘤切除后缺损

[摘要]目的:探讨局部皮瓣一期修复头面颈部皮肤肿瘤切除后缺损的效果。方法:2006年1月~2010年12月收治155例头面颈部皮肤肿瘤病例,采取将肿瘤及其边缘0.1~3cm正常组织一起切除并彻底清创的方法,综合考虑创面的性质、部位、大小等因素,设计局部皮瓣一期修复切除后遗留的创面,术后随访期6个月~2年。结果:本组155例患者的切口均I期愈合,皮瓣全部成活。术后随访6个月~2年,形态、功能良好,瘢痕不明显,无并发症,效果满意。结论:采用局部皮瓣I期修复头面颈部皮肤软组织缺损(大小2.0cm×1.5cm~7.0cm×4.0cm),手术简单易行、适应证广、疗效较好,是比较理想的方法。

[关键词]头面颈部;皮肤肿瘤;皮瓣;皮肤缺损;修复

[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2011)10-1508-03

Application of local skin flap for skin tumor of scalp and face or neck after surgical ablation

ZHAO Wen-bin,YE Jian-zhou,YANG En-pin,OUYANG Xiao-yong,YANG Jin

(Department of Dermatology,Affilated Hospital of Yunnan College of Traditional Chinese Medicine(TCM),Kunming 650021,Yunnan,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the effect and advantage of using local skin flap for the reconstruction of medium-sized skin and soft tissue defect.MethodsFrom January 2006 to December 2010,Skin and soft tissue defect on the head ,face or neck in 155 patients were repaired with local skin flaps , according to the lesion type,location,and size,tumors were excised including the 0.1 to 3cm normal tissue around the tumor and the wounds were debrided completely.The defects were immediately repaired by using local skin flap.After operation,all patients were persevered to follow up for 6 months to 2 years. ResultsFlaps in all155 patients survived with primary healing postoperatively. All patients were followed for 6 months to 2 years,the postoperative contour and function was satisfactory. No complication occurred .All patients were satisfied with the cosmetic appearance.ConclusionThe local skin flap is an effective way to repair skin and soft tissue defect on the head ,face or neck.The size of the defect which were repaired ranged from 2.0cm×1.5cm to 7.0cm×4.0cm. Operation is simple ,indication is extensive and results are satisfactory.

Key words:scalp and face or neck;skin tumor;flap;skin defect;repair

头面颈部皮肤缺损的修复在外观上要求较高,应尽量做到术后瘢痕不明显,外观较平整。笔者自2006年1月~2010年12月采用各种局部皮瓣修复头面颈部皮肤肿瘤切除后缺损患者155例,术后效果满意,现报道如下。

1临床资料

本组患者共155例,其中男89例,女66例, 年龄8~67岁。皮肤缺损原因:色素痣61例,血管瘤22例,皮脂腺痣19例,瘢痕19例,基底细胞癌16例, 鳞状细胞癌9例,脂溢性角化9例。缺损部位:头皮58例,面部55例,颈部42例。缺损面积2.0cm×1.5cm~7.0cm×4.0cm。皮瓣设计最大为8cm×4.5cm,最小为2cm×1.5cm。术后均经组织病理检查确诊。

2治疗方法

术前拍摄皮损部位照片,围绕皮损画出切除范围线,良性者切除线距皮损边缘1~2mm,恶性者切除线距皮损边缘5~30mm。采用利多卡因局部浸润麻醉,沿画线切除皮损,深达皮下浅筋膜, 恶性者达深筋膜表面,若肿瘤基底与肌肉有粘连则切除部分肌肉。再在缺损旁选择适当的供区皮肤设计皮瓣,依据头面颈部分区及器官的亚单位分区原则设计皮瓣,并且尽量使切口线与皮肤张力线方向一致,切口线沿着面部的分区轮廓如发际缘、眉缘、睑缘、鼻唇沟、鼻翼沟、颌鼻缝、唇红缘、皮肤的皱纹等,皮瓣的长度与蒂宽的比例小于4:1,对于面积较大的缺损,用多个皮瓣联合修复。采用的皮瓣有:矩形推进皮瓣、风筝皮瓣、A-T皮瓣、菱形皮瓣、双叶皮瓣、旋转皮瓣、O-Z皮瓣等。按皮瓣设计线切开,在深筋膜表面形成并掀起皮瓣,经修整后直接转移覆盖缺损区创面,或形成筋膜血管蒂的皮瓣经皮下隧道转移至缺损区修复缺损。供区创面经皮下适当分离后直接拉拢缝合。皮下蒂皮瓣的蒂部宽度不小于皮瓣宽度,皮瓣形成时修成皮瓣较薄、蒂部较厚的形态,以确保皮瓣血运供应。皮瓣的厚度尽可能与缺损区组织一致,并注意与健侧对称。

3结果

本组155例, 均I期完成切除修复术,皮瓣均成活,术后随访6个月~2年,皮瓣色泽、质地与周围正常皮肤基本一致,术区平整,瘢痕不明显,面部器官无移位畸形,功能正常。其中病程较长、皮损较大的基底细胞癌及鳞状细胞癌各1例术后病理报切缘及基底有肿瘤细胞残留,后行放疗并随访6个月~2年未见复发。其余病例病理回报切缘及基底均为阴性。

4典型病例

某男,52岁,于2010年9月因“右侧面颈部肿物8年”来诊,起初为局部红斑,曾在多家医院诊治过(外用中西药),5年前局部皮肤破溃,破溃面逐渐增大,近一年破溃面迅速增大。查见:右下颌角前皮肤卵圆形溃疡,大小4.0cm×3.0cm,基底鲜红色,易出血,附棕色痂,边缘呈珍珠样隆起,周围皮肤质地较硬,尤以后上方(近耳垂边缘)为甚。门诊活检报告:基底细胞癌。入院后在局部浸润麻醉下切除病灶,前、后及下方切口距溃疡边0.5~1cm,上方切口距溃疡边3.0cm,因肿瘤基底与颈阔肌及腮腺有粘连,切除部分颈阔肌及腮腺组织,缺损大小7.0cm×4.0cm。在颈侧设计改良旋转皮瓣修复缺损,即在旋转皮瓣逆行切口对侧辅加一“Z”形“臂”切口,周围皮下剥离后行皮瓣旋转修复缺损,供区行“Z”形交叉缝合(即逆行切口的皮瓣尖端插入辅加切口内交叉缝合),将部分切口线设计在下颌缘下相对隐蔽处。术后病理回报切缘及基底有肿瘤细胞残留,后行放疗并随访至今未见复发。皮瓣色泽、质地与周围正常皮肤基本一致,术区平整,瘢痕不明显(见图1、2)。

5讨论

5.1 皮肤良性肿瘤种类繁多,临床常见的有色素痣、脂溢性角化、血管瘤、皮脂腺痣、瘢痕、皮肤纤维瘤、软纤维瘤、表皮囊肿等。有些皮肤良性肿瘤,有一定恶变风险,甚至本身就是癌前病变,如巨大先天性色素痣,应积极彻底切除。激光和冷冻并不是色素痣的最佳治疗方法,对复发性色素痣反复激光冷冻治疗,而痣细胞巢又未彻底除净,这种刺激会大大增加色素痣恶变的几率,应首选手术切除[1]。

5.2 临床常见的皮肤恶性肿瘤有基底细胞癌、Bowen 病、鳞状细胞癌,它们占据了中国皮肤恶性肿瘤病例的绝大多数[2]。由于该类肿瘤很少跳跃式远行转移,只要适当的扩大切除就能保证肿瘤的根治,切除时要深达脂肪浅层,病理检查标本,不仅要关注切除的宽度是否足够,还要判断切除的深度,而后者往往被忽略。Mohs显微描记手术是该类肿瘤治疗的首选[3],但相对费时费力,所需具备的设备条件也较高,所以目前临床上仍以常规手术切除为主。本组基底细胞癌16例, 鳞状细胞癌9例采用常规手术扩大切除,切除线距肉眼可见肿瘤边缘5~30mm,深达脂肪层甚至肌层,其中基底细胞癌及鳞状细胞癌各1例术后病理报切缘及基底有肿瘤细胞残留,其余病例病理回报切缘及基底均为阴性。皮肤恶性肿瘤手术后一般要求每半年随访一次,总共随访时间5 年。若术后病理发现肿瘤未切净,应及早再次手术以求根治。如果残余肿瘤的性质不是很恶(病理类型确定),或是残余灶不是很明确,也可以选择追加辅助治疗,如放疗、外涂咪喹莫特等,但是随访需要更加严谨。

5.3 头面颈部皮肤软组织缺损的修复,对术后美学效果有着较高的要求,不但要治愈还要求美观[4-5]。头面颈部的皮肤缺损多由皮肤良、恶性肿瘤等切除引起,常用的修复方法有直接缝合、局部皮瓣和游离植皮。直接缝合适于较小的缺损,较大的缺损需游离皮片移植修复,由于皮片移植后有色素沉着、皮片收缩等缺点,对中等大小的皮肤缺损采用局部皮瓣修复是最佳选择。局部皮瓣制备于缺损区的邻近部位,在皮肤的色泽、质地、厚度及毛发生长等方面与受区最接近,具有美学修复价值[6]。局部皮瓣在修复创面时较其他皮瓣操作简单,但难点在于皮瓣的选择和设计。应用局部皮瓣修复头面颈部创面既有有利因素也有不利因素,头面颈部皮肤血运丰富,局部皮瓣的长宽比例较灵活,且存在发际、鼻唇沟、红白唇交界等自然轮廓线,可隐蔽手术切口线;但面部器官多,解剖结构复杂,轻度牵拉就可造成器官移位和畸形,增加了皮瓣选择和设计的困难。

5.4 临床常用的局部皮瓣有多种:推进皮瓣、枢轴皮瓣、插入皮瓣。推进皮瓣又分单蒂推进皮瓣、双蒂推进皮瓣、Burow楔形皮瓣、风筝皮瓣、A-T皮瓣等。枢轴皮瓣又分旋转皮瓣、易位皮瓣,其中旋转皮瓣又分经典的旋转皮瓣、O-Z皮瓣等,易位皮瓣又分经典的易位皮瓣、菱形皮瓣、双叶易位皮瓣、鼻唇沟皮瓣、额鼻皮瓣和对偶三角皮瓣等[7-8]。合理选择和设计最佳的皮瓣是手术成功的关键之一,应根据受区的部位、深度、大小、形状、缺损组织和周围组织的色泽质地选择和设计皮瓣,若缺损在头顶,则多用O-Z皮瓣、经典的易位皮瓣修复;若缺损在额部,则多用H型皮瓣、A-T皮瓣和经典的易位皮瓣修复;若缺损在面颊部、眶下区,则多用鼻唇沟皮瓣修复;若缺损在颈部,则多用菱形皮瓣或旋转皮瓣修复。还要注意皮瓣的长宽比例应小于3:1,避免设计的皮瓣跨越躯体中线以保证血运。另外为减小缝合张力以保证血运,设计皮瓣的面积应比缺损面积大10%~15%。对较大的创面修复时,不要残留死腔,必须放置引流并做适当的压迫包扎以利于皮瓣存活和创面愈合。对于一个皮瓣难以修复的创面,可以采用多个、多种局部皮瓣联合修复以减少张力,防止解剖结构移位。

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[收稿日期]2011-06-22[修回日期]2011-08-28

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