患侧朝上斜仰截石位和截石位输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾下盏结石的有效性和安全性比较

DOI：10.16662/ki.1674-0742.2017.11.037

[摘要] 目的 比^患侧朝上斜仰截石位和截石位输尿管软镜钬激光碎石术（F-URS）治疗肾下盏结石的有效性和安全性。方法 回顾性分析2014年10月―2016年8月龙岩市第二医院泌尿外科结石中心接收的90例结石F-URS治疗肾下盏结石患者的临床资料。根据手术，将患者分为两组：患侧朝上斜仰截石位组48例，截石位组42例。对两组总手术时间、失血量、发热等并发症的发生率及结石清除率等进行比较。结果 90例手术均取石术前先放置F8双J管2周，二期 输尿管软镜钬激光碎石放置输尿管软镜输送鞘均放置成功。二期斜仰截石位组总手术时间为（36.4±10.1）min，短于截石位组的（50.1±14.3）min，差异有统计学意义（P

[关键词] 输尿管软镜手术；斜仰截石位；截石位；回顾性研究

[中图分类号] R45 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）04（b）-0037-04

Comparison of Effectiveness and Safety of Affected Side Up Oblique Lithotomy Position and Dorsosacral Position Flexible Ureteroscopic Lithotripsy Holmium Laser Lithotripsy in Treatment of Stone in Lower Renal Calices

ZENG Zhi-hui， CHEN Guo-qiang， ZHU Xiao-ling， LI Guang-hai， ZHANG Qiu-yan， FAN Da-yuan

Stone Center， Department of Urine Surgery， Longyan Second Hospital， Longyan， Fujian Province， 364000 China

[Abstract] Objective To compare the effectiveness and safety of affected side up oblique lithotomy position and dorsosacral position flexible ureteroscopic lithotripsy holmium laser lithotripsy in treatment of stone in lower renal calices. Methods 90 cases of patients with subrenal calyx calculus admitted in our hospital from October 2014 to August 2016 were selected and divided into the affected side up lithotomy position group with 48 cases and lithotomy position group with 42 cases according to the operation body positon， and the total operation time， blood loss and incidence rate of complications such as fever and clearance rate of stones were compared between the two groups. Results 90 cases were placed with the F8 dual J tube for two weeks before the lithotripsy， the flexible ureteroscopic lithotripsy were placed successfully in the second stage， and the total operation time in the secondary oblique lithotomy position group was shorter than that in the lithotomy position group， [（36.4±10.1）min vs （50.1±14.3）min]， and the difference was statistically significant（P

[Key words] Flexible ureteroscopic lithotripsy； Oblique lithotomy position； Lithotomy position； Retrospective research

输尿管软镜近几年在我国得到广泛应用[1]。它具有创伤更小，并发症更少的优点。1990年Valdivia Uria等[2]首先使用斜仰卧，并于1998年应用于经皮肾镜手术[2]。Scoffome等[3]对Valdivia的进一步改进，同时兼顾斜仰卧位和截石位，称之为斜仰截石位（GMSV）。该院自2014年10月起采用患侧朝上斜仰截石位行F-URS，该研究总结了2014年10月―2016年8月该院收治的90例结石F-URS治疗肾下盏结石患者的临床资料。据所采用的不同，将斜仰截石位与同期常规截石位F-URS进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取90例患者中，男48例，女42例。年龄21～73岁，平均46岁。结石位于左肾下盏43例，右肾下盏46例。排除肾脏旋转畸形、肾盏憩室结石等。术前体外冲击波史32例；合并高血压19例，心肺疾病11例，糖尿病15例。90例患者分为两组，其中斜仰截石位组48例，截石位组42例。斜仰截石位组年龄22～70岁，平均（46.25±2.31）岁，男25例，女23例，平均麻醉分级为1.3.其中左侧结石24例，右侧结石24例，结石平均直径为（13.7±4.6）mm，25例存在轻度肾积水。截石位组年龄21～73岁，平均（45.87±2.42）岁，男21例，女21例，平均麻醉分级为1.3。其中左侧结石20例，右侧结石22例，结石平均直径为（14.1±3.4）mm，20例存在轻度肾积水。组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。90例术前检查尿常规和细菌培养。有尿路感染者，先给予抗生素治疗，待感染控制后再手术。无尿路感染者常规给予预防性抗生素1次。为保证两组资料的可比性，该研究组手术均由作者所在医疗小组完成。

1.2 手术方法

斜仰截石位组：全麻。患者取斜仰截石位：用软垫垫高对侧腋下及腰肋部，患侧朝上，使躯体与床平面成45～90°夹角，上肢悬挂于胸前。两腿分开置于腿架上，对侧与床同平面，患侧抬高外展。先拔除内置F8双J管，放置COOK输尿管软镜输送鞘，置入Olympus电子输尿管软镜，直视下进入集合系统，探查上、中、下盏，观察到下盏结石后，退软镜至鞘内。插入200 um钬激光光纤（科t人）将下盏结石击碎并用套石网篮取出。探查无明显残余结石（残余结石直径

截石位组：取截石位，以上述同样方法，放置软镜输送鞘，置入电子输尿管软镜钬激光碎石取石。结石清除后再放置F5双J管。

1.3 观察指标

参考文献报道[4-6]，该研究对以下指标进行定义和统计：①手术时间。从拔除双J管至重置双J管结束，包括拔除F8双J管时间、放置输尿管软镜输送鞘时间、碎石取石时间、放置F5双J管时间。②出血量。术后第2天检查血红蛋白，以较术前下降值表示。③结石清除率。住院期间手术后第1～2天复查KUB，以结石直径小于2 mm为无残石标准。术后常规行红外光谱结石成分分析。

1.4 统计方法

采用SPSS 13.0统计学软件处理数据。计量资料以（x±s）表示，两组间采用独立样本t检验。计数资料采用χ2检验，用百分率（%）表示。以P

2 结果

2.1 两组疗效比较

90例手术均成功。斜仰截石位组4例放置输尿管软镜输送鞘时损伤部分输尿管壁。截石位组4例放置输尿管软镜输送鞘时损伤部分输尿管壁。两组中无终止手术或更改手术手术方案。

2.2 两组预后比较

斜仰截石组主要结石成分分别为一水草酸钙41例（85%）、碳酸磷灰石4例（8%），六水磷酸铵镁2例（4%）、其他1例（2%），截石位组一水草酸钙37例（88%）、碳酸磷灰石3例（7%），六水磷酸铵镁1例（2%）、其他1例（2%）。两组差异无统计学意义（P>0.05），斜仰截石位手术时间于截石位组，差异有统计学意义（P

3 讨论

最近几年，治疗尿石症的微创技术发展迅猛，尤其是输尿管软镜因其有更微创、并发症少特点，在我国得了广泛普及[1]。但2016年，美国泌尿外科年会正式了3个新指南，其中一个是《尿石症的外科处理：AUA/腔内泌尿外科协会指南》[7]，其中备受瞩目，最大亮点之一是以B级证据强烈推荐将URS或SWL共同作为≤2 cm非下极肾结石治疗的首先方案之一。Jessen，Honeck等[8]提出：患者的肾盂肾下盏漏斗夹角（IPA）：当IPA>30°时，软镜钬激光碎石术清石率为98.5%；当IPA

输尿管软镜另外一个不足就是术后发热等尿源性感染并发症。目前没有指南明确提出输尿管软镜采用何种手术，2016年中华医学会泌尿外科分会，中国泌尿系结石联盟[1]在中华泌尿外科杂志发表了《软性输尿管镜术中国专家共识》，其中提到手术的问题，通常采用截石位，为了提高结石取净率，有很多专家推荐采用头低脚高位，有利于结石沉积在中上盏，便于操作。这样肾（下）盏处于低位，液体引流受到了影响，从而增加了肾盂内压，增加了感染的风险，曾国华教授等[9]统计了截石逆行途径输尿管镜碎石术后感染性并发症：①逆行途径输尿管镜术后发热发生率：5%～10.7%；②逆行途径输尿管镜术后尿脓毒血症发生率：1%～3.6%；基于这两点不足，促使该研究寻找更合适的手术。

为了弥补这两点不足，研究上尝试了患侧朝上的斜仰截石位。该研究先了解肾脏的腔内解剖肾脏位于第12胸椎到第3腰椎之间范围内，右肾较左肾第1～2.5 cm。肾脏在冠状面、横断面、矢状面都有轻度旋转。在冠状面，肾上极较肾下极向内侧旋转约13°。在横断面，肾门、肾盂较肾脏外侧凸缘向前约30°。在矢状面，肾脏长轴向后旋转约10°[10]。把摆成斜仰截石位患侧朝上后目标盏就位于上方，从高到低依次是，肾（下）盏、肾盂、输尿管口、尿道外口；冲洗液从高往低处流，从而可以使整个手术过程中肾盂都处于低压的状态[11]，降低了感染的发生。手术时为是目标盏处于高位，可适当的灌入些许空气，气泡不在肾（下）盏，说明目标盏不在高位，可在调整手术床，头低脚高或左右旋转，使得气泡位于目标盏、目标盏位于高位，所以该研究采用的这个躯体与床平面夹角是有幅度的，波动于45～90°；叶利洪等[12]报道当肾下盏解剖因素不利时，输尿管软镜操作上是很困难的，特别是当肾脏存在旋转不良或先天异常的时候更要遵循这个原则，通过摆动使得目标盏处于高位。当结石被钬激光击碎后因重力作用碎石片都会坠入肾盂，省去了套石网篮将碎石片从肾盏取出的步骤，当IPA

该次研究选取90例患者对照患侧朝上斜仰截石位和截石位输尿管软镜钬激光碎石术（F-URS）治疗肾下盏结石的有效性和安全性，结果显示，两组患者均手术成功，说明患侧朝上斜仰截石位未影响患者的手术治疗疗效。二期斜仰截石位组总手术时间为（36.4±10.1）min显著缩短，并发症发生率（2%）显著降低，结石清除率（94%）明显升高（P

综上所述，患侧朝上斜仰截石位表比截石位输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾下盏结石更高效，手术时间更短、患者更安全等优点，是输尿管软镜处理肾结石，特别是肾下盏结石一种比较理想的。

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（收稿日期：2017-01-16）