广西新型农村合作医疗保险问题探讨

【摘要】 在分析广西新型农村合作医疗保险运行基本情况的基础上，发现其存在缴费成本过高、参合农民的受益程度低、管理机构和体制不健全、财政拨款滞后和监管漏洞较大等问题，从完善管理机构和体制、健全基金筹资机制和加强基金监管等方面提出解决问题建议。

【关键词】 广西； 新型农村合作医疗保险； 社会保障

一、广西新型农村合作医疗保险运行基本情况

（一）农民参合情况

从2003年试点以来，广西新型农村合作医疗保险（下文简称新农合）农民参合积极性不断提高，参合率逐步增长。2009年底，广西共有88个县（市、区）实施新农合，占全区109个县（市、区）的80.7%，覆盖农业人口91.8%，共有2 800多万农民参加“新农合”，参合率为77.35%。截至2010年，广西所有县（市、区）全部实施新农合，参合人数高达3 542万人，参合率上升到86.6%。①

（二）基金来源情况

2010年全区筹集新农合基金共269 695万元，其中：（1）农民个人缴纳35 599.6万元；（2）中央财政补助129 602.8万元；（3）地方财政补助104 492.6万元。

（三）基金支出、农民受益情况

2010年新农合应筹基金284 035.3万元，实际到位基金269 695万元，新农合基金总支出232 325万元，占当年到位资金的86.4%。其中：（1）住院补偿基金支出200 123万元，占当年到位资金74.2%，略低于《广西壮族自治区新型农村合作医疗基金补偿技术方案（修订）》规定的79%的比例；（2）门诊补偿基金支出14 252万元，占当年到位资金5.3%；（3）体检支出6 325万元；（4）其他支出11 625万元。②截至2010年底，广西共补偿参加新型农村合作医疗的农民1 549万人次，补偿资金支出2.32亿元，参合农民受益率达43.74%，参合农民人均住院补偿率超过40%。③

（四）管理机构、经费及人员情况

广西新农合的资金管理和业务管理是分开运行的。卫生行政部门是新农合工作的业务主管部门，负责牵头组织制订新农合的规划和实施方案，指导、协调相关工作等，而财政部门是新农合基金的业务主管部门。新农合基金实行财政专户管理和专款专用、封闭运行。设置了新型农村合作医疗管理委员会办公室（简称合管办），县级（含县级）以上合管办设在同级卫生行政部门，乡级合管办可设在乡（镇）卫生院或财政所。其中，自治区、市级合管办人员由同级卫生行政部门调剂解决，具体人数根据工作量核定；县级合管办人员由本级人民政府在其行政编制总数内调剂解决，人员的配备要与所承担的职责相适应；乡级合管办人员从乡（镇）卫生院、财政所等连人带编一起划转，最多不超出3人，也不得另外增加编制。各级合管办的工作人员工资和业务经费列入同级财政预算。

二、广西新型农村合作医疗保险运行中存在的问题

（一）缴费成本过高

由于农民主动缴费参加新农合的意识不强，加之农民居住相对分散，各地每年都要花费大量的人力、物力，发动农民参合和收集参合费，收缴成本很高。在执行过程中，各县对参合农民缴费主要是靠县、乡政府及其部门搞“运动式”宣传、“拉毯式”动员等方式来收取，通过县领导“包乡”、乡领导“包村”，发动各部门、基层干部、农村中小学教师“兵团式作业”，走村进屯，挨家挨户发动、收取参合费，收缴成本高。据一些县的粗略估算，平均发动一个农民参合需花费0.5~1元的成本。消耗了县乡政府原本就紧缺的财政经费，占用了县、乡政府有限的行政资源，甚至影响到其他工作的正常开展。

（二）参合农民的受益程度低，忽视防治结合工作

2010年农民受益1 549.1万人次，受益率仅为43.7%，其中平均每个门诊病人获得了20多元补偿，在现行医疗收费标准下,不能从根本上解决实质问题。同时，现行新农合制度忽视了农民疾病的预防，参合农民个人缴费只有80%才能进入家庭账户，按照目前每人一年10元或20元的标准，家庭账户每年只有8或16元，而且8~16元的家庭账户资金主要用于门诊和体检。考虑到优先用于门诊，也就是说用于体检等预防的经费几乎为零。就医理而言，预防疾病以及及时发现疾病，比病后治疗疾病更为重要，且所花费的成本远远低于治疗成本。

（三）管理机构和体制不健全，挤占、挪用新农合基金的不法行为时有发生

一是自治区和各市没有专职合管办管理机构。区、市两级分别挂靠在自治区卫生厅农卫处和市卫生局农卫科或防保科。由于挂靠部门的人员少、任务重，对新农合工作只能忙于应付，从而不利于全区新农合的调研、制定发展规划、落实政策措施、监督检查等宏观管理。二是各县的合管办机构管理模式和主管部门不统一。各县合管办机构管理模式主要有两种：一种是全县只设合管办一个法人单位，各乡镇合管办为派出机构，人、财、物统一管理，如桂平市、天等县等；一种是县、乡镇合管办独立设法人单位，行政上不隶属，只存在业务指导关系，如北流市、柳江县、金秀县等。在主管部门方面，县合管办除桂平市直接归属政府管理之外，其他县均归属县卫生局主管。乡镇合管办有归县卫生局管的，也有归乡镇政府管理的。由于管理体制不统一，不利于合管办队伍的稳定及管理。三是机构编制和人员不到位，管理经费相对不足问题较为突出。审计调查发现，由于差额拨款单位不能直接调入全额拨款单位等原因，乡镇合管办人员基本属于借调使用，没有入编。一般情况下，乡镇只配备3个工作人员，不能满足工作需要。另外，办公经费普遍不足。四是管理和监督人员合一。目前，县、乡合管办人员主要从卫生和财政系统抽调，人员分工基本上是由医疗部门安排人员负责审核工作，财政部门则安排人员负责基金管理工作。县乡合管办领导主要由县卫生局局长、乡卫生院院长或财政所所长担任。从而造成机构和人员一般是既当“运动员”又当“裁判员”的现象，无法有效地履行其监督职能。再加上经费短缺，人力、业务熟练度不足，缺乏交通工具，对定点医疗单位的监管不到位，导致乡镇卫生院“滥住院”、“挂床住院”等方面严重问题的发生。

（四）财政拨款滞后，县级财政压力大，影响基金补偿能力

目前新农合财政补助基金的转拨，无论是中央、自治区还是市级，基金指标层层下达或拨付的时间大多在下半年和年末，预算文件到达县级后再筹集资金，而拨到新农合基金专户的时间更晚。县级财政筹资负担过重主要表现在两个方面：一是由于中央补助资金实行转移支付方式，只有资助资金指标，没有实际拨付资金到各县级财政，平常用于支付农民住院、大病补偿等费用的资金必须由各县财政自行筹集，致使一些地方财政比较困难的县，筹集资金困难。二是自治区规定县财政补助9元/人。这对于财政困难的县如资源县、德保县、天等县等，面临的筹资压力大。

（五）医疗费用控制不到位，监管漏洞较大

一是药费相对偏高。部分医疗机构医护人员开大处方、滥用抗生素、乱检查，使用自费药品不告知等现象不同程度存在。一些医疗机构在利益驱动下，擅自设立收费项目，提高标准收费、重复收费，导致参会农民看病成本提高，在一定程度上抵销了新农合给农民带来的实惠。二是各地均不同程度地过度治疗问题。有些乡镇卫生院为了增加自身收入，有意让一些不需住院治疗的患者去“住院”，这不仅加重了新农合费用的负担，也加重了农民的个人负担。三是一些卫生部门弄虚作假现象较为突出，虚报冒领新农合费用时有发生。

三、推动广西新型农村合作医疗保险健康发展的建议

（一）完善管理机构和体制

一是建议自治区和各市设立负责新农合管理的专门机构，加强对新农合的宏观管理。设立县合管办为唯一法人单位，各乡镇合管办为县派出机构这一管理模式，以利于保证新农合工作的健康发展和有效监督。二是建议自治区编委统一明确自治区、市、县合管办机构性质、机构级别、人员入编等管理办法，解决现行的管理和监督人员合一问题，确保新农合管理部门能正常履行相关职责。同时，要使医疗监管和基金监管相分离，相互牵制，确保管理和监督的有效性。三是建议财政部门将各级合管办的人员经费和工作经费列入同级财政预算，杜绝从新农合基金中提取办公经费，从经费上保障新农合工作正常规范开展。

（二）健全基金筹资机制

1.加大财政投入，保障各级财政补助及时到位

一是要加快新农合财政补助拨款速度，减轻县级财政资金压力。为保证实现新农合基金80%的使用率，建议自治区财政厅加强对区、市、县财政部门资金到位时间的检查监督。同时及时协调中央资金及时拨付，督促各地政府要按照《财政部卫生部关于调整中央财政新型农村合作医疗补助资金拨付办法有关问题的通知》要求，在每年3月底前上报中央财政补助资金申请，以保证资金及时审核拨付，确保新农合基金正常运转。二是自治区财政加大对市、县财政的转移支付、补助力度，特别是要加大对新建县、贫困县、财政困难县的财力补助，切实减轻其财政压力。三是探索建设新农合财政补助稳定增长机制。在编制各级财政预算时，有关部门要严格按照自治区政府确定的筹资标准，足额纳入各级财政预算，并随经济社会的发展、财政收入的增长而不断增加。

2.探索多样、便捷、低成本的个人缴费机制

在加大宣传、调动农民主动缴费的基础上，可尝试报销资金预缴、村卫生院包片、经农民同意后从粮食直补资金中代扣、在农村信用社开设专户委托代扣等方式，创新个人缴费机制，降低新农合筹资成本。另外，建议自治区规定各县在乡镇卫生所设立长年新农合收费专窗，在农民自愿参加的前提下，在农民就医时收取新农合个人缴费，并开具由自治区卫生部门统一印制的专用收据，使缴费方式尽可能方便农民，提高农民参合积极性。

（三）加强基金的监管，确保惠民资金落到实处

1.建立基金管理预警机制

区、市、县要尽快建立新农合基金管理预警机制，按月、按季度、按年度对合作医疗运行情况和基金支出情况进行分析，对发现的问题及时采取措施解决。预警内容主要包括当期新农合基金征缴预警、当期新农合基金结余预警、统筹新农合基金累计预警、个人新农合账户基金预警，根据发生事态的轻重程度，每项预警可进一步分为I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四级。确定相应的预警处置主体职责，并制定相应的预警处置措施。

2.建立健全资金运行管理监督的制约机制

一是探索建立健全新农合基金审计制度。对审计项目要作出中长期计划，实行定期、不定期审计，明确审计重点，防范重大问题发生，促进管理制度健全。二是各有关职能部门切实履行职责，加强监督管理。卫生、财政、物价、纠纷等部门每年都要组织人员对新农合定点医疗机构的服务、价格、基金使用和管理情况进行专项检查。县乡合管办要坚持实地审核参合农民住院、体检情况，防止挂床住院、门诊转住院、编造假处方或假病历、虚报体检人数等套取、骗取新农合基金行为的产生。对因监管不力，导致截留、挪用、挤占新农合基金或弄虚作假套取新农合基金、乱收费等行为发生的，要严格追究有关人员责任。三是加强舆论监督。通过媒体监督和群众监督形式，努力促进管理的公开透明，督促有关职能部门能够切实履行职责。

【参考文献】

［1］ 胡丁维.论新型农村合作医疗制度的出路［J］.法制与社会，2008（13）.

［2］ 郭振宗.关于完善新型农村合作医疗制度的思考［J］.理论学刊，2008（5）.

［3］ 姜瑛.试述我国新型农村合作医疗制度筹资模式的改进［J］.贵州民族学院学报，2008（2）.