侧胸部Ⅱ度烧伤愈合后任意超长皮瓣修复肘关节瘢痕挛缩畸形的研究

[摘要]目的：探讨应用任意超长皮瓣修复大面积烧伤患者肘关节瘢痕挛缩畸形的修复方法。方法：2008年1月～2010年12月，我科临床工作中应用侧胸部II度烧伤创面愈合后皮肤形成的随意超长皮瓣修复肘关节瘢痕挛缩畸形20例，其中男13例，女7例，年龄5～47岁，皮瓣长宽比均达3～4∶1的范围内。结果：20例患者的超长皮瓣全部成活，其中有2例皮瓣远端1/4坏死，经换药等处理后伤口愈合，并有轻度的增生性瘢痕形成，其他均I期愈合，且术后均得到较好的关节功能修复。随访1月～3年，1例患者1年后肘关节再次出现轻度的挛缩，经过功能锻炼，关节活动基本不受限，其他患者肘关节功能恢复良好。结论：侧胸部II度烧伤创面愈合后皮肤形成的超长皮瓣是修复肘关节瘢痕挛缩畸形的一种有效途径。

[关键词]II度烧伤；随意超长皮瓣；肘关节瘢痕挛缩

[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）05-0511-04

关节部位烧伤后常产生严重的瘢痕挛缩畸形，引起不同程度的功能丧失和外观改变。大面积烧伤愈合后瘢痕晚期畸形的修复，常因正常皮源不足而修复有限，而Ⅱ度烧伤创面愈合后皮肤形成的超长皮瓣修复关节瘢痕挛缩畸形克服了这种限制。正常皮肤所形成的随意型皮瓣的比例一般为1.5：1，在头面颈部血管丰富的区域，长宽比例为3～3.5：1[1]，长宽比例过大，会严重影响皮瓣的血运。2008年1月～2010年12月，我科临床工作中应用II度烧伤创面愈合后皮肤形成的超长皮瓣修复肘关节瘢痕挛缩畸形20例，长宽比均达3～4：1的范围内，全部成活，其中2例皮瓣远端1/4坏死，取得了较好效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料：本组20例，其中男13例，女7例。年龄5～47岁，平均年龄为36.4岁。致伤原因为火焰烧伤和热液烫伤，烧伤面积为30%～85%，深度为浅Ⅱ～Ⅲ度，烧伤至整复手术时间6～8个月。检查：患侧肘关节伸侧瘢痕质硬如板砖，表面充血、皲裂，无溃疡。患肢屈曲受限，均不能屈曲90°以上。周围无残余正常皮肤用于形成皮瓣修复瘢痕挛缩畸形，关节活动度差。

1.2 手术方法：先切除肘部瘢痕，松解肘关节至正常深筋膜层或肌层。肘关节屈曲90°，测量肘部皮肤缺损大小，约（18～22）cm×（5～7）cm。以同侧侧胸部为供瓣区，肘关节平侧胸部水平设计皮瓣蒂部，根据所需皮瓣的大小设计皮瓣，沿浅筋膜深层将皮瓣由远端向蒂部掀起，将患肘屈曲90°贴于侧胸部，将皮瓣旋转覆盖于肘关节创面，并缝合固定于创面，肘关节内侧切口及皮瓣蒂部不缝合，皮瓣蒂部用凡士林纱布填塞、包扎、固定肢体与躯干。供瓣区取全厚皮移植治疗。术后3周，切口愈合，皮瓣与肘部血供形成后断蒂，皮瓣蒂部切口与肘部内侧切口缝合。

1.3 组织学观察：切取患者供瓣区和周围正常皮肤全层组织各1cm×1cm，40g/L聚甲醛固定，石蜡包埋，切片，苏木精-伊红染色。

2 结果

2.1 120例患者的超长皮瓣全部成活，其中2例皮瓣远端1/4坏死，经换药等处理后伤口愈合，并有轻度的增生性瘢痕形成，其他均I期愈合，且术后均得到较好的关节功能修复。供瓣区全厚皮片移植者皮片均成活。术后患者均得到长期随访，随访：1月～3年，肘关节瘢痕松解彻底，皮瓣与周围组织相近，1例患者1年后肘关节再次出现轻度的挛缩，经过功能锻炼，关节活动基本不受限，其他患者肘关节功能恢复良好。

2.2 组织学观察：与正常皮肤相比，供瓣区瘢痕组织内毛细血管数量明显增多，血管成条索状的无序分布，血管管径明显增粗，成纤维细胞数量增多，胶原聚积 （图1） 。

3 典型病例

某男，32岁，双上肢、躯干、双下肢烧伤，总体表面积（TBSA）II～III度，50%，创面愈合后6个月。右肘关节重度瘢痕挛缩，严重影响右上肢运动。手术在全麻下进行，沿浅筋膜层松解瘢痕，松解后皮肤缺损约20cm×6cm，以同侧侧胸部为供瓣区，肘关节平侧胸部水平设计皮瓣蒂部设计皮瓣，沿浅筋膜下层将皮瓣由远端向蒂部掀起，将患肘屈曲90°贴于侧胸部，将皮瓣旋转覆盖于肘关节创面，并缝合固定于创面，供瓣区全厚皮移植覆盖。患者术后创面愈合良好，随访21个月，肘关节功能恢复良好。

4 讨论

对于肢体大面积烧伤后瘢痕的患者，关节两端受瘢痕牵拉致肢体屈曲畸形，多数采用局部转移皮瓣、游离皮瓣移植治疗，亦有直接切除全厚皮移植治疗，多数情况下，皮瓣优于皮片移植，能最大限度的恢复关节功能。皮片不易完全存活，且易继发挛缩需再次手术，为患者生活带来不便。正常人上肢内收时，肘部贴于对应解剖位置在胸腹交界肋弓缘处，设计胸部留蒂皮瓣，旋转远位移植于肘部，可解决肘部瘢痕挛缩问题。但当大面积烧伤患者，且切除肘部瘢痕后组织缺损较大时，关节周围及躯干均无残余正常皮肤作为供瓣区，功能恢复有限，Ⅱ度烧伤创面愈合后皮肤形成的超长比例皮瓣为大面积烧伤皮源有限的患者修复肘关节功能提供了新方法。本组研究中，供瓣区均为躯干Ⅱ度烧伤创面愈合的瘢痕区，瘢痕质中，色稍红，带蒂皮瓣比例均在3～4：1内，且全部存活。

瘢痕的转归过程可分为增生期、萎缩期、成熟期，对应的时间分别为：1～6月、6～12月、 1年[2]。早期对增生性瘢痕的形态学研究结果就已经显示增生性瘢痕组织具有较正常真皮多的微血管结构[3]。在瘢痕的演变过程中，首先表现的是血管增生和胶原沉积，瘢痕逐渐变红变硬，当增生到一定程度，瘢痕逐渐消退、成熟，微血管数量和胶原、纤维密度大幅度减低，微血管密度接近于正常皮肤[4]。从血管的分布观察，肉芽组织和6个月内的瘢痕血管成星点状、条索状的无序分布；6个月后瘢痕血管分布逐渐变得不均匀，呈聚散状，表现为瘢痕随时间的增长，血管分布逐渐为有序；正常皮肤血管则成有序的聚散状，多分布于汗腺、毛囊等皮肤附件周围。从血管形态上观察，1年内的瘢痕中大部分血管壁薄，内皮细胞肥大，凸向管腔，管腔被部分阻塞，研究发现是由于血管内有大量激活状态的血管内皮细胞[5]。但是B超检查结果显示增生性瘢痕组织的血流量要明显高于正常真皮[6]，即增生性瘢痕组织的血流量并没有因为有部分血管阻塞而其血供减少到低于正常组织。随意皮瓣的血液循环和代谢主要位于层的真皮血管网、真皮下血管网和皮下层血管网。深II度烧伤仅伤至皮肤的真皮网状层，皮下层血管网未被破坏，愈合后瘢痕组织与皮下分界清楚，故深II度烧伤愈合后的增生期瘢痕所形成的随意型皮瓣的血流量高于正常皮肤形成的随意型皮瓣。本研究中手术时间选择在烧伤后6～8月，供瓣区的瘢痕均处于增生期末期，瘢痕组织内毛细血管数量明显增多，瘢痕组织的血流量要明显高于正常真皮，故可适当的增大随意皮瓣的长宽比例，修复更大面积的组织缺损。本研究中组织病理切片证明供瓣区瘢痕组织内毛细血管数量明显增多，血管成条索状分布，血管管径明显增粗，瘢痕组织的血流量要明显高于正常真皮，故可适当的增大随意皮瓣的长宽比例，修复更大面积的组织缺损。但在瘢痕增生期，瘢痕中胶原沉积和纤维化，导致瘢痕组织致密，限制了皮瓣的延伸性，故设计的皮瓣的长宽比例不能过大。

近来研究表明，多种生长因子对血管形成具有明显的促进作用。这些因子中以血管内皮细胞生长因子（vascular endothelial growth factor VEGF）和碱性成纤维细胞生长（b-fibroblast growth factor b-FGF）刺激血管生成作用最重要[7]。血管内皮生长因子（VEGF）是一种特异性作用于血管内皮细胞的生长因子，能促进血管的增生、转移和分化出新的血管[8]。VEGF的表达量与增生性瘢痕组织中的血管丰富程度以及成熟程度密切相关，随着增生性瘢痕的生长，其表达量进一步增加，在4～6个月的增生性瘢痕中表达达峰值，瘢痕成熟后逐渐下降。VEGF参与皮瓣血管形成、血液循环调节，增加血流，加强静脉与淋巴回流，改善局部微循环，促进缺氧代谢产物排除以及术后水肿消退。并有实验研究表明：皮瓣移植后局部注射VEGF可使鼠背超长皮瓣血循环旺盛，使皮瓣的血供明显增高[9]。并有实验研究表明：皮瓣移植后局部注射VEGF可使鼠背皮瓣血循环旺盛，使皮瓣的血供明显增高，可适当延长皮瓣的长宽比例[10]。本研究中手术时间选择在烧伤后6～8月，瘢痕正处于增生期末期，VEGF的量正处于高峰期，VEGF刺激血管化也处于高峰，故此时期供瓣区血运相对丰富，延长皮瓣的长宽比例，皮瓣转移后血运不受影响。故本研究中，随意皮瓣比例均在3～4：1内，并未因供血不足而手术失败。

成纤维细胞生长因子（FGFs）是一类对中胚层及神经胚层来源的细胞具有强烈促增殖和分化作用的有多种生物学活性的多肽类细胞生长因子[11]。bFGF 对组织具有促进其血管形成的作用，因而可刺激组织中新生血管的构建，从而改善局部组织的血供，增加组织中新生血管形成，改善边缘或末梢组织的血运，故有学者设想将bFGF应用于皮瓣转移手术，从而可按需要增加任意皮瓣的长宽比例或缩短皮管及延迟皮瓣的转移时间[12]。虽然医学基础研究成果累累，但真正应用于临床，尚有许多问题待解决。

采用本手术方法，肘关节随意超长瘢痕皮瓣血运良好，可于早期开始功能锻炼，术后远期观察肘关节功能恢复良好，是严重肘关节瘢痕挛缩畸形修复可供选择的一种有价值的方法。但仍存在问题：①II度烧伤愈合后的瘢痕形成的随意皮瓣的安全比例仍是个有待进一步明确；②供瓣区系II度烧伤愈合后的增生性瘢痕，远期皮瓣是否会出现挛缩直接影响关节的功能。本组研究中仅1例术后皮瓣出现轻度挛缩，经功能锻炼后，关节功能不受限制。故术后应早期就进行适当的功能锻炼，抑制皮瓣出现挛缩畸形。

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[收稿日期]2012-11-23 [修回日期]2013-01-26