0.75%布比卡因复合吗啡与可乐定在剖宫产术中的麻醉效果

[摘要] 目的 探讨0.75%布比卡因复合吗啡与可乐定在剖宫产术腰硬联合麻醉中的麻醉效果。方法 采用随机双盲法，将132例择期行剖宫产手术的足月单胎产妇分为两组。A组（n=66）：8.0 mg（1.6 ml）布比卡因+100 μg（1.0 ml）吗啡+75 μg（0.5 ml）可乐定；B组（n=66）：8.0 mg（1.6 ml）布比卡因+100 μg（1.0 ml）吗啡+0.5 ml生理盐水。记录两组的术前及术后的SBP、DBP、HR值的变化，感觉、运动阻滞起效时间，阻滞达到最高平面的时间，术中改良Bromage运动阻滞评分，新生儿出生后Apgar评分，术后的镇痛效果及麻醉并发症。 结果 两组在术前、术后5 min的SBP、DBP，HR值的变化、新生儿出生后Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组运动阻滞起效时间、运动阻滞持续时间、术后镇痛时间比较，差异有统计学意义（P

[关键词] 布比卡因；吗啡；可乐定；剖宫产；腰硬联合麻醉

[中图分类号] R614.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）01（c）-0080-04

在剖宫产手术的临床实践中，0.75%布比卡因常被用于腰硬联合麻醉。腰硬联合麻醉以其起效快、操作简单以及确切的感觉运动阻滞效果等优势越来越被广泛地应用于剖宫产手术，但与硬膜外麻醉比较，其作用时间短，术后镇痛持续时间也较短，因此，在临床实践中，常常添加许多辅助药物，如阿片类药物以延长腰麻的作用时间，从而维持较长的术后镇痛时间[1-2]。0.75%布比卡因联合佐剂不仅能够改善术中麻醉的效果，延长术后止痛效果，还能减少其剂量，降低孕妇血压过低，危及新生儿生命的风险[3]。已有研究证实，蛛网膜下腔给予阿片类药物对于急慢性疼痛具有良好的镇痛效果[4]。可乐定为一种α2-肾上腺素能受体部分激动剂，常与作用于神经轴索的局部物发生相互协同作用，其可能的作用机制为可乐定作用于脊髓或者棘突上的α2-肾上腺素能受体包括α2-突触后受体，导致受体激活，通过胆碱能神经元去甲肾上腺素能递质下行通路，释放NO及脑啡肽等物质，在麻醉联合用药中发挥协同麻醉作用[5]。有研究表明，剖宫产术中使用吗啡剂量为100～200 μg，可乐定的剂量为15～150 μg时，能够产生满意的术中麻醉效果或术后止痛效果[6]。本研究探讨0.75%布比卡因复合吗啡与可乐定腰硬联合麻醉在择期剖宫产手术中的麻醉效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年3月～2011年6月于本院采用腰硬联合麻醉进行择期剖宫产手术的132例产妇为研究对象，采用随机双盲法将其分为两组。A组的66例产妇中，年龄22～35岁，平均（27.91±3.35）岁；孕周37.5～41.7周，平均（39.6±1.4）周；手术时间31.7～53.2 min，平均（39.8±5.1）min；孕前BMI 19.1～25.8 kg/m2，平均（22.1±2.3）kg/m2；初产妇60例，经产妇6例；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。B组的66例产妇中，年龄21～35岁，平均（27.53±4.17）岁；孕周38.2～41.4周，平均（40.1±1.7）周；手术时间32.1～52.6 min，平均（40.3±4.9）min；孕前BMI 20.3～24.9kg/m2，平均（21.8±2.6）kg/m2；初产妇61例，经产妇5例；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。两组研究对象术前均无心脏病、高血压、糖尿病等合并症。两组患者在年龄、孕周、手术时间、孕前BMI指数、ASA分级等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

两组产妇均采用腰硬联合麻醉方式进行麻醉。产妇术前进行常规检查，入室后，常规连接多功能监护仪，监测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）。鼻导管持续吸氧2～3 L/min，开放静脉通路，选用一次性腰硬联合麻醉（combined spinal epidural anesthesia，CSEA）穿刺包，产妇取左侧卧位，于L2～3或L3～4间隙行硬膜外穿刺，成功后取出硬膜外穿刺针芯，再将细腰针经硬膜外针刺入蛛网膜下腔，然后A组注入8.0 mg 0.75%的布比卡因（复合100 μg吗啡与75 μg可乐定），B 组注入8.0 mg 0.75%的布比卡因（复合100 μg吗啡与0.5 ml生理盐水），留置导管，用于必要时术中追加。产妇改为平卧位，密切观察产妇的各项症状体征。

1.3 观察指标

1.3.1 血流动力学变化指标 记录蛛网膜下腔注药前及注药后后5 min的SBP、DBP，HR的变化值并记录发生低血压的情况。

1.3.2 新生儿Apgar评分 Apgar评分标准：1 min内评分

1.3.3 感觉阻滞时间 于给药后每分钟行体表针刺法测定其感觉阻滞平面。当达到T6平面时，对其开始实施手术。记录感觉阻滞达T6的时间、感觉阻滞的最高平面及达到最高平面所需的时间。若针刺术野皮肤有痛觉，或15 min内阻滞平面未达到T6水平，判定为麻醉无效。可以通过预先留置的硬膜外腔导管追加局部至满足手术需要时为止。

1.3.4 运动阻滞时间 采用改良的Bromage评分法评价运动阻滞程度。改良Bromage法评分标准：0分表示髋膝踝关节均可运动，运动无阻滞；1分表示大腿不能对抗重力，但能运动膝和踝关节；2分表示双膝以上不能运动，但能运动踝关节；3分表示髋膝踝关节均不能运动。运动阻滞持续时间为完全阻滞至Bromage恢复至0分所用时间。

1.3.5 术后镇痛持续时间 应用VAS评定疼痛程度，根据患者的主观感觉评定，以0～10分表示。0～1分为无痛：无疼痛感；2～3分为轻痛：疼痛轻微，可完全耐受；4～6分为中度疼痛：疼痛明显，不完全耐受；7～10分为严重疼痛：完全不能耐受。术后镇痛时间定义为VAS达到4分或患者要求通过肌内注射或静脉给予药物镇痛所需时间。

1.3.6 麻醉并发症 术中及术后出现心动过缓、瘙痒、呼吸抑制、恶心呕吐等不适。

1.4 统计学分析

数据采用SPSS 13.0学软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，以P

2 结果

2.1 两组血流动力学指标变化的比较

两组在术前、术后 5min的SBP、DBP，HR值比较、差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2 两组新生儿Apgar评分的比较

A组≥8分者为63例，

2.3 两组感觉运动阻滞情况的比较

A组感觉阻滞起效时间和达到最高平面时间均较B组明显缩短，感觉阻滞持续时间明显延长（P

2.4 两组术后镇痛时间的比较

A组的术后镇痛时间为（211.24±34）min，B组为（118.49±36）min，两组比较，差异有统计学意义（P

2.5 两组麻醉并发症及追加药物情况的比较

A组发生恶心呕吐6例（9.1%），B组发生恶心呕吐13例（19.7%），差异有统计学意义（χ2=9.13，P

3 讨论

对于择期剖宫产手术，大多数情况下选择脊髓麻醉状态下进行，这涉及局部麻醉剂与蛛网膜下腔注射佐剂如阿片类药物、α2-肾上腺素能受体激动剂的联合使用。联合用药可以产生满意的术中、术后镇痛效果，而研究表明，单独给予低剂量（7.5～10 mg）高比重布比卡因在围术期不能够产生满意的止痛效果，疼痛发生率约为71%[7]，单独给予高剂量（12～15 mg）高比重布比卡因时，动脉低血压的发生率为50%～85%[8]，此外，除了单独给予高剂量的局部麻醉剂外，其他如滴注缩宫素、脑脊液中局部麻醉剂向头部静脉扩散等因素，也可导致动脉低血压的发生[9-10]。本研究中，联合用药后，A组低血压的发生率明显降低。

吗啡由于起效慢，如呼吸抑制，皮肤瘙痒，尿潴留，术后恶心、呕吐等副作用多，所以临床麻醉时较少单独使用，但联合用药时，通过给予低剂量吗啡（100 μg）使其副作用降至最小[11]。本研究中使用小剂量的吗啡，使其副作用最小，但没有减弱其联合用药的术后镇痛效果。

本研究中使用的另一种药物可乐定为α2-肾上腺素能受体激动剂，其可与局部麻醉剂发生相互协同作用，增加钾离子在孤立的神经元的传导性，这些作用有助于局部麻醉剂传导阻滞时间的延长及麻醉效果的增强，其还有助于通过α2突触后受体血管收缩作用，间接减少局部麻醉剂的吸收，改进麻醉质量及持续时间[12-13]。虽然，之前研究报道可乐定的剂量范围为15～150 μg，但联合局部麻醉剂与吗啡用于蛛网膜下腔注射给予剖宫产者，其剂量至今仍没有统一定论[14]。剂量过高，会对血液流变学产生影响，而本研究中使用的剂量为75 μg，在术中未发现血液流变学改变，感觉阻滞起效时间和达到最高平面时间明显缩短，感觉阻滞持续时间明显延长，且在术后镇痛方面产生满意的效果。

本研究中两组发生了如恶心、呕吐等麻醉并发症，A组较B组发生率低，可能与可乐定在中枢神经系统与外周神经末梢中阻滞交感神经的作用有关。

综上所述，剖宫产手术应用0.75%布比卡因复合吗啡、可乐定腰硬联合麻醉，使麻醉阻滞起效时间及达到最高平面时间更早，术后镇痛时间延长，且对新生儿Apgar评分无影响，值得临床推广使用。

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（收稿日期：2013-10-21 本文编辑：许俊琴）