蔡淦临证学术思想述要

关键词：名医经验；蔡淦；学术思想；脾胃

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2014.03.039

中图分类号：R259.871 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）03-0111-02

本院蔡淦教授为全国著名中医临床家、教育家、上海市首届名中医，在脾胃病诊治方面，理论经验丰富，临床疗效明显。现将蔡教授治疗脾胃病学术思想介绍如下。

1 治脾胃宗“补脾胃，泻阴火”

李东垣认为“元气阴火”是内伤疾病的主要病机，所谓“火与元气不两立，一胜则一负”。蔡教授认为，所谓“元气”，即正气、脾胃之气。“阴火”即邪火，一般认为包括情绪变动、五志过激所产生的心火，肝气有余所产生的肝火，元气亏虚所产生的肾火，阴虚所产生的虚火。而蔡教授认为，湿热也属于“阴火”。

首先，《素问・调经论篇》云：“帝曰：阴虚生内热奈何？岐伯曰：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏于胸中，故内热。”这里的“热”即是李东垣所论阴火的主要依据。此段经文所指乃劳倦所伤，脾胃亏虚，升降不运，郁而发热。因脾胃主运化水液及水谷精微，脾胃升降失司，气郁化火，加之水湿内停，自然可产生湿热内蕴。其二，李东垣认为，湿热乃阴火乘脾，加之脾虚不运，水湿内停，“热与湿合”所致。湿热可上乘心肺，发为胸闷咳嗽，也可下注于下焦，发为泄泻、痿证等，此亦湿热为阴火依据之一。其三，李东垣用药总以甘温为主，配以苦寒、甘寒，佐以辛散。而其所用泻阴火之药，如黄连、黄芩、黄柏、苍术、泽泻等，均有清湿热作用，说明阴火与湿热之间关系密切。其四，湿热内壅中焦，可耗损中气，症见乏力、纳差、便溏等同时，尚有口苦口干、胃脘灼热、便溏不爽、恶心、苔腻、脉滑等李东垣所谓“阴火”现象。据此，蔡教授认为，湿热是“阴火”内容之一。

东南之地，毗江沿海，多雨潮湿，天地湿气有余，加之全球气候日渐升温，物质生活条件不断改善，膏粱厚味，烟酒茶饮，过度劳累或安逸，导致脾虚湿热极为常见。蔡教授指出，脾胃病最常见的阴火实质即“湿热”病邪，也是脾胃病最常见的病机之一，临床可见烧心、脘胀、腹痛、恶心、恶寒、口苦、纳呆、尿赤、溏泄或便秘等诸症，蔡教授将其概括为“脾虚湿热内蕴”。脾虚是湿热产生之源，湿热是脾虚之病理结果。故治宜用健脾补中之法，健脾益气，佐以甘寒或甘苦，或辛通开泄，以清化湿热。蔡教授研制了乐胃煎、胃一方等方剂，临床取得良好疗效。

2 “治中焦如衡”为脾胃病治疗重要原则

清代吴鞠通创三焦辨证，并进一步提出了上、中、下三焦不同的治疗原则。《温病条辨・卷四・治病法论》提出“治中焦如衡，非平不安”，并在《医医病书》中指出：“五脏之体为阴，其用皆阳；六腑之体为阳，其用为阴……补中焦以脾胃之体用，各适其性，使阴阳两不相害为要。”

蔡教授根据吴鞠通以上论述，认为脾属太阴己土，胃属阳明戊土，戊属阳，己属阴，阴阳有别；脏宜藏，腑宜通，脏腑体用不同，前者“实而不能满”，后者“满而不能实”，但两者互为表里；脾气主升，胃气主降，一升一降，相互协调，共同完成水谷精微的消化吸收。又太阴脾土多虚多寒，阳明胃土多实多热，前者“喜热而恶寒”，后者“喜凉而恶热”，功能上“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴始安”，相反相成。总之，脾与胃之间存在阴阳、寒热、升降、虚实、表里、燥润多方面属性及功能差异。治疗应虚实兼顾，寒热得宜，升降并调，刚柔相济，此即所谓“治中焦如衡”。但这种治法的兼顾，并非一定要达到治脾胃用药的完全平均，而是强调治疗脾胃病应随疾病演变，根据脾病和胃病的具体情况不同，抓住主要矛盾，注意兼顾次要矛盾，不宜用药偏执一端。

3 用“调整”、“调养”方法治疗内伤杂病

蔡教授早年师从程门雪、黄文东，后随张伯臾、张羹梅老中医学习，治学平正通达，临证用药不求险峻，以调整阴阳、扶正祛邪为法，时时顾护胃气，徐缓图之。蔡教授认为，内伤杂病多缠绵难愈，或因病邪峻厉，或因正气不支，或因症情复杂，宿疾而兼新病，内伤又兼外感，寒热错杂，虚实互见，故临证应针对不同情况，采取不同的治疗对策。诚如喻昌所说：“病千变，药亦千变。”但这个“变”决非漫无边际的乱变，而应“万变不离其宗”，要有“准绳”。

对外感热病的治疗，应采取“扭转”和“截断”之法。所谓“扭转”，即因其势而导之；“截断”即“先安未受邪之地”，目的是迅速控制病情，使其不再继续发展。此乃“治外感如将，兵贵神速，机圆法活，去邪务尽，善后务细”之意。对内伤杂病的治疗应采取“调养”、“调整”的方法。所谓“调养”，即扶助正气，使正气得充而驱邪有力；“调整”即调整人体阴阳，使之归于平衡。因病久缠绵，根深蒂固，治疗切不可操之过急，只要辨证不误，方药切中病机，就应守法守方，缓缓图之，所谓“治内伤如相，坐镇从容，神机默运”。

4 注重辨证与辨病结合

蔡教授从20世纪80年代以来，积极倡导中医临证应注重辨证和辨病的结合，认为病有相似，证有不同，疑似之处，应当详审。中医内科既要辨病，亦要辨证。就同一疾病而言，辨病是求其共性，而辨证是求其个性；对不同疾病来说，辨病则是求其个性，辨证是求其共性。辨病与辨证相辅相成，是在辨病的范围内辨证，在辨证的基础上辨病。临床如能交叉运用病证并辨的方法，可从不同侧面更好地揭示疾病的本质。

辨证总是从属于病的基本矛盾，离开辨病而辨证，治疗则缺乏针对性，疗效也不会满意，故辨病在治疗疾病中具有纲领性的作用。辨证施治，兼顾其病，往往较不兼顾其病疗效更高。即使采用“同病异治”、“异病同治”法则时，也是如此。如异病同证时，并不完全同治，而是同中有异，此“异”即异在对病的治疗上。蔡教授举例说明，如泄泻、便秘在其病程中均会出现“肾阳虚弱”的证候，当用温补肾阳的共同治法时，泄泻可兼温涩，便秘可兼通利，这就是因病不同而同中有异了。同病异证，根据不同证候采用不同治法时，因证是同病之证，治疗也要异中有同，此同即同在对病的治疗上。如便秘的治疗，根据证候不同，虽有理气机、养阴血、清郁热、温肾阳等诸法，但由于同属便秘，病位在大肠，依然应根据“腑以通为用”的治疗原则，着重于通利。

5 治脾胃安五脏

临床上，脾胃有病可影响到其他脏腑，其他脏腑有病也可影响到脾胃。如脾失健运，气血生化不足，或统摄无权而失血过多，均可导致心血亏虚；另一方面，若思虑劳神过度，不仅暗耗心血，还可影响脾的运化功能；脾虚运化功能减退，宗气、元气等生气不足，可导致肺气虚；肺主一身之气，肺气久虚，引起脾气亦虚；若肝失疏泄，气机不畅，可横逆犯胃克脾，形成肝胃不和及肝脾失调的病变。反之，若脾失健运，生湿蕴热，熏蒸肝胆，也可影响到肝的疏泄。脾为后天之本，肾为先天之本，相互滋养，相互为用。若脾虚化源衰少，则五脏之精少而肾失所藏；肾虚阳气衰弱，则脾失温煦而运化失职。

上述理论的具体运用：①对久病肺虚之慢性肺系疾患，往往以“肺脾两虚”概之，予以健脾益肺，兼顾祛邪，常用生脉饮、香砂六君子汤、补中益气汤等主方，配合以小陷胸汤、芩部丹等加减治疗。②对脾胃病兼有心系病证的患者，常以“心脾两虚”、“心胃同病”等概之，或益气健脾、养心安神，或健脾益气、清化湿热，或清热化湿、兼以养血安神，或健脾清化湿热、兼以活血，常用归脾汤、温胆汤、丹参饮、小陷胸汤、瓜蒌薤白半夏汤等加减化裁。③脾胃病的发生、发展及转归与肝的功能状态密切相关，对肝失疏泄的患者，重视肝病传变规律，故疏肝理气，不忘健脾，用方如柴胡疏肝散、四逆散，并根据气郁程度，选用郁金、延胡索、香附、佛手、八月札、木蝴蝶、甘松、厚朴、青皮、白术、茯苓等；对肝脾不和、肝郁脾虚患者，肝脾同理，应用四君子汤同时，选用疏肝理气药物，平衡配伍；对脾虚肝旺患者，用六君子汤为主，佐以白芍等酸收之品，调气为辅。④在脾胃病诊治及慢性内科杂病调理中，蔡教授应用脾肾同治之法尤为广泛，对临床所见久泄、久痢、腰痛、痿等，兼有肾虚证候者，常以脾肾同理为法，不囿于补脾补肾孰重孰轻、清降温补之议，惟依临床所见，或重于健脾，或重于补肾，或重于温补祛寒，或重于甘凉滋润，或诸法配合兼施，临床常用补中益气汤、参苓白术散、左归饮、右归饮、知柏地黄丸、八味地黄丸、四神丸、真武汤等加减化裁，以健脾补肾。

6 结语

蔡教授围绕脾胃论治内科疑难病证，使纷杂之病机条理清晰，且辨证用药准确，方药看似简单，实是举重若轻，为学习者奠定了良好的治疗内科杂病的理论和实践框架。

（收稿日期：2013-05-11，编辑：梅智胜）