2例以急性腹痛为首发症状的糖尿病乳酸性酸中毒的急诊诊治体会

【中图分类号】R658.71 【文献标识码】B 【文章编号】1672－3783(2012)07－0441－02

糖尿病乳酸性酸中毒是指在糖尿病基础上发生的乳酸性酸中毒，是各种原因［机体乳酸产更过多和（或）其清除减少］引起血乳酸明显升高（≥5mmol/L），导致代谢性酸中毒（血碳酸氢盐≤10 mmol/L，动脉血气PH≤7.35），发病率在0.25%-4%，虽不常见，但后果严重，死亡率高［1］。此病多发生于服用大量双胍类降糖药物（尤其是苯乙双胍）同时合并肝肾功能不全、心衰等的糖尿病患者。2012年上半年，我院急诊科收治2例以急性腹痛为首发症状的糖尿病乳酸性酸中毒的患者，现将诊治体会报道如下：

1、 临床资料

1.1 1例失败病例简介

患者男，62岁，主因“突发剧烈腹痛伴恶心、呕吐5小时”就诊于我院急诊科。患者为急性起病，呈全腹痛，以上腹明显，多次恶心、呕吐，呈非喷射性，为胃内容物，内含少量血丝，曾于当地卫生院予“消旋山莨菪碱”及“胃复安”等治疗，症状持续不缓解，并逐渐出现烦躁、呼吸发憋等症状，为进一步求治来我科。既往2型糖尿病6年，口服二甲双胍0.5，3次/天，血糖不稳定（具体数值不能提供）。入院查体：T36.2℃，P101次/分，R25次/分，BP80/60mmHg。神清语利，精神差，呼吸稍促，痛苦面容，被动，肢端冷凉。双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心率101次/分，律齐。腹肌稍紧张，全腹压痛，尤以上腹明显，伴有反跳痛。双下肢无浮肿。床旁心电图示窦性心动过速。末梢快速血糖示7.5 mmol/L。血常规示WBC 18.57×109/L，中性粒细胞比率66.7%，RBC 4.65×1012/L，HGB 146g/L，PLT 259×109/L。血生化示AST 65U/L,AMS 52U/L，BUN 19.47 mmol/L，CREA 208.9 umol/L，CK-MB 30 U/L，K 3.1 mmol/L，CO2结合力6.2 mmol/L，AG 60.10 mmol/L。D-二聚体63ug/L（0-500）。血气分析示：PH 6.857，PO276.8 mmHg ，PCO2 18.5 mmHg， 血乳酸16.8 mmol/L ，HCO3- 3.2 mmol/L，BE -30.4 mmol/L。腹部透视未见明显异常。腹部CT提示1、肝内胆管结石，2、脂肪肝。向患者家属交代病危，家属考虑经济原因，放弃治疗。

1.2 1 例成功病例简介

患者男，65岁，主因“突发腹痛1小时”就诊于我科。患者为急性起病，呈全腹痛，无恶心、呕吐，未处理，持续不缓解来诊。既往2型糖尿病2年，口服苯乙双胍0.1，1次/天，未监测血糖，高血压病史6年，间断服用硝苯地平缓释片10mg，2次/天，血压控制不稳，波动于140-170/80-105 mmHg之间。入院查体：T36.8℃，P120次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。神清语利，稍有烦躁，痛苦面容，被动。双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心率120次/分，律齐。腹软，全腹压痛，无反跳痛及肌紧张。双下肢无浮肿。床旁心电图示窦性心动过速。末梢快速血糖示9.9 mmol/L。血常规示WBC 22.45×109/L，中性粒细胞比率81.5%，RBC 5.12×1012/L，HGB 150g/L，PLT 416×109/L。血生化示AST 47U/L,AMS 116U/L，BUN 10.77 mmol/L，CREA 187.5 umol/L，CK-MB 37 U/L，K 4.30 mmol/L，CO2结合力6.7 mmol/L，AG39.20 mmol/L。D-二聚体0.43mg/L（0-0.55）。血气分析示：PH 6.880，PO286.8 mmHg ，PCO2 28.9 mmHg，血乳酸6.8 mmol/L ，HCO3- 3.2 mmol/L，BE -30.4 mmol/L。尿干化学示酮体（1+），白细胞（-），葡萄糖（-）。腹部透视可见少量肠管内积气。腹部CT提示肝内胆管结石。入院后于急诊科抢救室积极诊治，给予吸氧3L/分，心电、血压、血氧监护，聚明胶肽500ml建立液路+706代血浆500ml静点，生理盐水500ml另建液路，5%碳酸氢钠50ml缓慢静推，每半小时1次，同时胰岛素4U/h泵入，大量液体多液路静点