敷脐透肠疗法联合人脐带间充质干细胞治疗肝硬化难治性腹水的效果

[摘要] 目的 观察敷脐透肠疗法联合人脐带间充质干细胞治疗肝硬化难治性腹水的临床效果。 方法 收集2015年9月～2016年2月在深圳市中医院住院治疗的肝硬化难治性腹水患者59例，采用随机数字表法将其分为实验组（29例）和对照组（30例）。根据患者的情况采用相应的基础治疗，同时实验组给予麝黄膏贴敷神阙穴、结肠透析方灌肠联合人脐带间充质干细胞治疗，对照组给予麝黄膏贴敷神阙穴、结肠透析方灌肠治疗，疗程均为4周。观察比较两组患者的谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、白蛋白（ALB）、总胆红素（TB）、凝血酶原时间（PT）、腹围、门静脉宽度（PVD）、平均门静脉血流量（QPV）、脾静脉宽度（SVD）、平均脾静脉血流量（QSV）。 结果 治疗前后实验组PVD、QPV、SVD、QSV均发生明显变化，差异均有高度统计学意义（P < 0.01），对照组仅PVD差异有高度统计学意义（P < 0.01）；治疗后两组AST、ALT、ALB、TB、腹围、PVD、尿素氮、QPV、SVD、QSV比较，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01），而两组血清肌酐比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 敷脐透肠联合人脐带间充质干细胞疗法可以显著改善肝硬化难治性腹水患者肝脏的合成功能和门、脾静脉血流动力学。

[关键词] 肝硬化难治性腹水；人脐带间充质干细胞；敷脐透肠；临床疗效

[中图分类号] R657.31 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）08（a）-0004-04

[Abstract] Objective To observe the clinical effects of navel-applied plaster and colon dialysis combined with Huc-MSCs to treat refractory ascites of cirrhosis. Methods Fifty-nine patients with refractory ascites from September 2015 to February 2016 in Chinese Medicine Hospital of Shenzhen were collected， and they were divided into trail group （29 cases） and control group （30 cases） by random number table and. Patients of the two groups were treated with same basic treatments. The trail group was treated with Shehuang navel-applied plaster， colon dialysis and Huc-MSCs. Control group was treated with Shehuang navel-applied plaster and colon dialysis. Two groups were treated for 4 weeks. ALT， AST， ALB， TB， PT， PVD， QPV， SVD， QSV and abdominal perimeter before and after treatment were observed and statistic analyzed. Results Before and after treatment， PVD， QPV， SVD， QSV of the trail group had statistically significant differences（P < 0.01）， but only PVD of the control group had statistically significant difference between before and after treatment （P < 0.01）. After treatment， AST， ALT， ALB， TB， PVD， abdominal perimeter， BUN， QPV， SVD， and QSV had statistically significant differences between two groups（P < 0.05 or P < 0.01）， but there had no statistically significant difference in Scr （P > 0.05）. Conclusion Therapy of Navel-applied plaster and colon dialysis combined with Huc-MSCs can improve synthetic function of liver and haemodynamics of splenic vein and portal vein for refractory ascites of cirrhosis.

[Key words] Refractory ascites of cirrhosis； Human umbilical cord-derived mesenchymal stem cells； Navel-applied plaster and colon dialysis； Clinical effects

腹水是肝硬化患者临床常见的并发症，也是肝硬化的转折点，标志着肝硬化的进展和肝脏功能进入失代偿状态。代偿期肝硬化患者10年内50%发生腹水，肝硬化腹水患者1年内15%发生死亡，5年内44%发生死亡[1]；若肝硬化腹水进展为难治性腹水，不行肝移植，预后更差，2年生存率仅为40%～60%[2]。肝硬化腹水的发病机制目前尚不清楚，其治疗方法有限，临床疗效较差，本研究采用中西医结合的多种方法治疗肝硬化难治性腹水，临床疗效较为满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年9月～2016年2月在深圳市中医院（以下简称“我院”）住院治疗的肝硬化难治性腹水患者59例，采用随机数字表法将其分为实验组（29例）和对照组（30例）。两组性别、年龄及病种比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经过我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 肝硬化难治性腹水诊断标准参照2012年美国成人肝硬化腹水指南[1]：对限制钠的摄入和大剂量利尿剂（螺内酯400 mg/d，呋噻米160 mg/d）无效的腹水，或者治疗性腹穿放液术后很快复发者。利尿治疗失败可表现为：利尿治疗未能使体重减轻，且尿钠排出不足（2.0 mg/dL，血清钠6.0 mmol/L。

1.2.2 中医诊断标准 中医辨证标准[3]瘀血阻络兼湿毒内结主症：①腹大坚满；②脉络怒张；③渴不欲饮或饮不能下；④舌质暗紫、苔黄或灰黑；次症：①面色黯黑；②疲乏无力；③小便短少；④大便秘结或溏垢。凡具备主症4项中的第1项及其他2项，或次症3项者，可诊断本证。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准 ①凡符合上述肝硬化难治性腹水诊断标准；②中医辨证为瘀血阻络兼湿毒内结证；③年龄18～65岁；④自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.3.2 排除标准 ①肝硬化合并有恶性肿瘤引起的腹水；②合并有急性消化道出血、肝性脑病并发症者；③合并有心血管、肾脏、造血系统及神经系统等严重原发性疾病者；④狭窄、内外痔活动性出血者。

1.3.3 病例的剔除和脱落 ①未能按规定服药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效和安全者判断者；②观察中自然脱离、失访者；③受试者依从差、发生严重事件、并发症或对本药过敏者等，不宜继续接受试验自行退出者，均视为脱落者。

1.4 治疗方法

实验组在基础治疗的基础上给予麝黄膏外敷神阙穴、结肠透析方保留灌肠和人脐带间充质干细胞（Huc-MSCs）静脉输注，对照组在基础治疗的基础上给予麝黄膏外敷神阙穴、结肠透析方保留灌肠。

1.4.1 基础治疗 口服保肝药物：五味子甲素，2片，3次/d；水飞蓟宾葡甲胺2片，3次/d；利尿剂（呋噻米、螺内酯）；支持疗法（20%人体白蛋白50 mL，1次/d）；有腹膜炎者根据经验及细菌培养结果选择应用抗菌素。治疗组与实验组根据病情选用合适的基础治疗方法。

1.4.2 麝黄膏 田螺1枚（取肉约30 g）、麝香、人工牛黄1 g、葱白10 g、甘遂10 g，加葱白汁制成3 cm×3 cm巴布帖（深圳市中医院制剂室，批号：030215）。外敷神阙穴，每日1次，每次1贴，治疗4周。

1.4.3 结肠透析方 大黄、槐米、金银花、蒲公英、牡蛎各30 g，煎至200 mL备用（深圳市中医院制剂室，批号：030113）。保留灌肠，隔日1次，治疗4周。

1.4.4人脐带间充质干细胞 由深圳宝迪生物工程有限公司提供，分离培养传代的人脐带间充质干细胞40 mL悬液，经质检合格。其中含干细胞数量≥1.5×107个，干细胞活性≥90%。输血器外周静脉输注每周1次，治疗4周。

1.5 观察指标

肝功能：谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TB）、白蛋白（ALB）；肾功能：血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）；凝血功能：凝血酶原时间（PT）；均由我院检验科统一检测。测量腹围；按照文献方法测量脾静脉宽度（PVD）及血流量（QPV）、门静脉宽度（SVD）及血流量（QSV）[4]。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后肝功能比较

与治疗前比较，治疗后两组患者AST、TB、ALT、ALB均发生明显变化，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）；治疗后两组AST、TB、ALT、ALB比较，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。见表1。

2.2 两组治疗前后PT、肾功能及腹围比较

治疗后，两组患者的BUN明显降低，腹围明显缩小，与治疗前比较，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）；实验组Scr也较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05）；而PT无明显变化（P > 0.05）。治疗前后对照组患者PT及Scr均无明显变化，且治疗后两组PT、Scr比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 两组治疗前后门、脾静脉宽度及血流量比较

经4周治疗观察，敷脐透肠联合人脐带间充质干细胞疗法可以改善难治性腹水患者PVD、QPV、SVD、QSV。治疗前后实验组PVD、QPV、SVD、QSV比较，差异均有高度统计学意义（P < 0.01），对照组治疗前后仅PVD差异高度统计学意义（P < 0.01），QPV、SVD、QSV于治疗前后无明显变化（P > 0.05）；两组治疗后PVD、QPV、SVD、QSV比较，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。见表3。

3 讨论

肝硬化难治性腹水是临床上较为棘手的一种疾病，目前认为肝硬化腹水形成的主要机制有： ①门静脉高压，腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少，漏入腹腔，是腹水形成的决定性因素；②有效循环血容量不足，肾血流不足，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，肾小球滤过率降低；③低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，毛细血管内液漏入腹腔或组织间隙；④肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭活作用减弱，导致水钠潴留；⑤肝淋巴液生成增多，自肝包膜表面漏入腹腔，参与腹水的形成[5]。肝硬化腹水的治疗手段主要是利尿、腹腔穿刺放腹水、补充白蛋白等治疗，治标不治本，且临床疗效不尽人意。

本研究发现，治疗后实验组患者的AST、TB、腹围、PV、ALT、ALB、BUN、QPV、SVD、QSV均较治疗前显著改善，提示中药贴脐、灌肠联合人脐带间充质干细胞治疗对改善难治性肝硬化腹水患者的腹水量与肝脏合成功能具有较好的效果，对门静脉、脾静脉血流量具有一定的改善作用。本课题组通过前期研究发现麝黄膏敷脐配合中药结肠透析能有效消减腹水，改善门静脉及脾静脉血流动力性，减少血管活性物质与氮、内毒素等有害物质，可降低肝肾综合征的发生率[6]。

间充质干细胞是Friedenstein等[7]于1966年从骨髓中发现，之后发现其具有分化发育的潜能，由于骨髓较难采集限制了其应用。研究人员不断寻找人间充质干细胞的来源，发现脐带间充质干细胞具有同样的能力。国内外研究证实人脐带间充质干细胞可以调节人体免疫，治疗免疫系统紊乱所致的各种疾病[8-9]，人脐带间充质干细胞可以向肝细胞分化，且分化后的肝细胞具有低免疫原性[10-11]。韩振霞[12]通过动物实验发现人脐带间充质干细胞治疗肝硬化大鼠可以逆转肝细胞损，机制可能是抑制细胞殖和胶原沉着发挥治疗作用的。

Zheng等[13]通过体外研究发现人脐带间充质干细胞可以增加肝细胞功能相关蛋白的表达，提高肝细胞的功能。最近的动物和临床研究证实外周静脉移植人脐带间充质干细胞安全有效，且可以显著改善失代偿期肝硬化患者的临床症状和体征，其机制是刺激肝细胞增殖并修复受损的肝组织[14-16]。佟立新等[17]通过临床研究发现人脐带间充质干细胞适用于失代偿肝硬化Child-Pugh A和Child-Pugh B级患者，经外周静脉移植安全有效。于宏等[18]采用肝动脉灌注人脐带间充质干细胞治疗失代偿期肝硬化Child-Pugh C级患者，随访6个月发现患者的肝功能明显改善，腹水基本消退。曹英明等[19]通过临床对照研究发现，人脐带间充质干细胞可以显著改善乙肝肝硬化失代偿期患者的肝功能及生存期，3个月的随访无腹水复发。林沪[20]通过临床及实验研究发现人脐带间充质干细胞不仅可改善低蛋白血症，而且还可以通过旁分泌机制提高肝细胞合成、代谢、灭活功能，并且通过调节星状细胞的活性及凋亡，可潜在降低肝窦门脉压力，从而减少腹水形成及预防食管胃底静脉曲张出血。

综上所述，敷脐透肠疗法联合人脐带间充质干细胞治疗肝硬化难治性腹水临床效果满意，且具有一定的理论基础，值得临床推广应用，但其具体作用机制还有待进一步研究。

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