关注老年人合理用药

我国已进入老龄化社会，老年人用药问题已受到广泛高度关注。因老年人随年龄增长器官功能逐渐衰退，对药物的吸收、分布、代谢、排泄与青壮年有很大差异，同时，老年人又往往体弱多病，用药种类多，药物不良反应(ADR)亦随之增加，且比较严重。据美国统计70岁以上老人药物ADR是青年人的7倍[1]。我国统计老人用药ADR发生率在15%～20%左右。我疗区多数为年老体弱多病的休养员，医生比较年轻，临床经验又比较缺乏，因此老年人用药须十分小心谨慎才行。除了在品种、用法、用量上都应具体分析外，还应对老年人的心理状态及生活环境加以考虑，以减少和避免药物ADR的发生。现将老年人用药特点及原则综述如下。

1老年人的用药特点

1.1药物吸收老年人胃肠功能发生变化，胃肠黏膜萎缩，胃排空延缓，胃酸分泌减少，被动吸收药物几乎不受影响，如阿斯匹林、乙酰氨基酚、保泰松、利福平等用时要减量。而主动转运方式吸收的药物，如维生素类、有机铁、钙剂这些须载体参与吸收的药物则吸收减少，可以用成人量。

1.2药物分布影响药物体内分布的因素有血流量、机体组分、体液的pH值、药物与血浆蛋白的结合及药物与组织的结合率，老年人随年龄增长均发生改变。正常人心输出量在30岁以后每年递减1%[2]，血流的减少影响药物到组织器官的浓度。老年人血浆蛋白比成年人平均低20%[3]。从而使药物血浆结合少游离多，药物作用增强，ADR增加。如华法林老年人用量大有出血危险。地高新、地西泮、吗啡、杜冷丁、心得安、洋地黄类本身与血浆蛋白结合率低，老年人用时如不减量极易造成中毒反应。

1.3药物代谢药物代谢转化主要在肝脏，老年人肝脏比年轻人减轻15%，肝酶的合成减小，酶的活性降低，使药物转化速度慢半衰期延长，药物代谢分解及解毒功能也明显降低。特别是对肝损药物如红霉素、利福平、四环素、异烟肼可引起胆汁淤积或肝细胞损害，应尽量避免使用。

1.4药物排泄肾小球滤过率在50岁以上下降50%，表现为肾血流量明显减少，肾小管功能有显著减退，排泄延缓，药物半衰期延长。因此主要由肾排泄的药物，如苯巴比妥、磺胺类、普鲁卡因等应减量使用，尤其是氨基糖苷抗生素可使中老年人听力功能受到严重损害，应避免使用。

2老年人用药原则

2.1小剂量原则老年人除维生素、微量元素、消化酶类等药物可用成年人量外，其他所有的药物均应低于成年量（60岁以上应每年递减1%）。而我院处方中70多岁的老年人用抗高血压、糖尿病、感冒等药有不减量的现象存在。特别是降压药不减量可引起性低血压、晕厥、摔伤的危险。降糖药过量引起低血糖性休克，感冒药过量可出现虚脱现象，应引起高度警惕。因老年人个体差异较大，免疫功能减退对药物过敏反应增多，为了稳妥起见，老年人用药应从小剂量开始（用成人剂量的1/2～1/3），再据病情观察逐渐调整为最适合剂量。

2.2品种少而精的原则一般2～3种为宜，据统计5种药物以下ADR发生率为4%，6～10种为10%，11~15种为25%，16～20种为54%。老年人往往多病共存，常采用多种药物治疗，ADR随用药品种增加而增多（因药物之间相互作用ADR发生率2种为6%，5种为50%，8种则为100%）。可见用药过多，药物ADR危害大于疾病的本身。老年人用药最好选用一举两得的药物，如肥胖型糖尿病选用二甲双胍即可，降血糖又可减肥。糖尿病合并高脂血症、血液黏稠度高，可选用格列奇特，既可降低血小板的聚集和黏附力，又可降低胆固醇蓄积，减少小动脉三磷酸甘油酯和脂肪酸的血浆浓度，还能防治糖尿病并发症――血管、视网膜、肾功能病变的发生和发展。

2.3择时原则许多疾病有昼夜节律性变化（如变异型心绞痛、脑血栓、哮喘常在夜间发作，急性心梗、脑出血的发病高峰在上午，人体血压上午9～10时最高，夜晚3时左右最低）。药代动力血液有昼夜节律的变化（如白天肠功能相对亢进，白天用药比夜间吸收快，血液浓度高），药效学也有节律性（如胰岛素降糖作用上午大于下午，皮质激素在上午6～8时给药可提高疗效减小激素副作用，速尿上午10时用利尿作用最强），按昼夜节律变化选择最佳给药时间可降低ADR，发挥最佳疗效。

2.4加强用药指导原则老年人由于记忆力减退，耳聋，眼花，智力下降，忘服、漏服、错服及多服药物的现象很常见，用药依从性较差，影响治疗效果，应加强用药指导。对治疗范围窄的，治疗指数低的，毒性作用强的药物，长期合并用药的应做好治疗药物检测，对治疗范围较大的药物如轻泄药、制酸药、阿斯匹林、抗组织胺、钙剂、维生素等也应注意不能随意服用。

2.5合理选药原则据有关部门统计ADR前三位是抗生素、中药、生物制品。而抗炎药物中喹诺酮类ADR最多，依次是青霉素、头孢菌素类、磺胺类、大环内酯类。中药主要是双黄连注射液、鱼腥草注射液、穿琥宁注射液ADR最多，老年人应慎用。肾上腺皮质激素尽量不用或少用，更不能长期大量应用，必须使用时加钙剂和维生素D，糖尿病慎用（升高血糖）。利尿降压药，不能利尿过猛，噻嗪类不利用于糖尿病、痛风的病人（可引起血糖升高血尿酸升高），抗高血压药老年人最好不用。利血平或含有利血平的复方制剂（如复方降压片、北京降压0号）会加重老年人抑郁症状，高血压合并糖尿病最好不用（β受体阻滞剂可升高血糖），可选用钙拮抗剂，该类药能提高胰岛素敏感性，改善葡萄糖的利用。

3结论

老年人用药必须权衡利弊，以确保用药对患者有益，对疗效不确切，副作用大，耐受性差的药物应避免使用，且品种宜少不宜多，疗程要简化，要适可而止，防止疗程过长。

参考文献

1解斌，代振国，主编.合理用药问答.第3版.北京:人民卫生出版社，2003.234

2陈新谦，金有豫，汤光，主编.新编药物学.北京:人民卫生出版社，2003.18

3孙琛，主编.临床用药大全.上海：百科全书出版社，1997.26

（收稿日期：2008-03-05）