头位难产的识别与处理

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头位难产多在分娩过程中发现是急诊剖宫产的主要指征。头位难产由凌萝达教授首先提出约占总难产发生率的65%。对母体可引起产程延长继发性宫缩乏力增加产后出血与感染几率;对胎儿产程延长可增加手术助产和剖宫产率风险出现胎儿宫内窘迫、新生儿窒息增加围产儿死亡率。

头位难产的原因特点

胎膜早破常为难产的早期信号;产程延长包括潜伏期延长、活跃期延长和第二产程延长;宫颈水肿;胎头下降延缓或阻滞;宫缩乏力。

头位难产的识别要点

产力异常:主要指宫缩乏力分协调性和不协调性宫缩乏力协调性宫缩乏力又分原发性和继发性宫缩乏力两种。宫缩强度弱持续时间短间歇期长且不规律宫缩次/1分钟。达不到有效宫缩常引起产程延长包括潜伏期延长、活跃期延长和第二产程延长宫颈水肿胎头下降延缓或阻滞。宫缩过强:宫缩5次/1分钟持续时间1分钟以上可造成急产、软产道裂伤、新生儿窒息和颅内出血等并发症。

产道异常:①骨产道狭窄:导致胎头不能以最小径线入盆和旋转常引起胎膜早破、胎头下降延缓或阻滞出现产瘤或头皮血肿甚至颅内出血、脑组织损伤。②宫颈水肿和坚韧:使宫颈口扩张延缓或阻滞处理不当会发生宫颈裂伤导致产后出血。③瘢痕子宫:前次剖宫产指征不存在试产时子宫下段有压痛或出现血性羊水。身材矮小、临产时胎头仍未入盆、测量跨耻征阳性常提示有头盆不称因素存在。④软产道畸形、严重阴道炎和尖锐湿疣除阻碍分娩外也是产道裂伤和感染的重要原因。

胎儿异常:胎头位置异常:经充分阴道试产分娩后期枕部仍位于母体骨盆后方或侧方称为持续性枕后位或枕横位是造成头位难产的主要原因。是剖宫产指征中“相对头盆不称”的最主要原因通过腹部触及大部分胎体或胎于母体一侧阴道检查胎儿枕部位于母体骨盆后方或侧方可以确诊。由于胎方位异常胎先露不能与子宫下段及宫颈内口紧贴致前羊膜腔压力不均而破裂发生胎膜早破。胎膜早破常预示着难产据报道发生率.7%。若初产妇胎头高浮或胎先露与宫口的间隙较大可发生脐带脱垂发现不及时或处理不当会引起死产或新生儿重度窒息等不良结局。胎先露不能与子宫下段紧贴不能引起反射性宫缩致宫缩乏力产程延长。胎头枕部压迫直肠产程早期即有向下屏气用力感觉引起宫颈水肿产程进展延缓或阻滞宫缩过强者可发生软产道裂伤、产后出血危及母婴生命安全。前不均倾位、高直位面先露等胎方位异常均有不同的体征应仔细鉴别。胎儿体重异常:巨大儿可能会引起头盆不称、软产道裂伤、肩难产、臂丛神经损伤等;胎儿宫内生长受限GR特别是延期妊娠合并脐带绕颈、羊水过少时分娩时常会出现“胎儿宫内窘迫”也是常见剖宫产手术指征。

精神心理因素异常:产妇高龄、精神紧张和疲劳、对疼痛耐受差、烦躁不安、大喊大叫、导致肠胀气和尿潴留均

可影响产程的进展。

头位难产的处理:①一般处理:首先解除产妇的恐惧与精神紧张鼓励进食高能量食物如巧克力和红牛饮料保持足够的营养和体力。对体力消耗过多的产妇及时输液避免脱水和酸中毒。②正确选择分娩方式:对所有入院待产的产妇入待产室检查时均常规做胎儿电子监护无应激试验NST(未临产时)或宫缩应激试验CST(已临产时)筛查出高危产妇判断胎儿是否已存在胎儿宫内窘迫以及是否能够耐受产程再决定下一步处理称为入室试验。

严密观察产程进展正确处理产程异常:应用产程图发现产程异常适时干预改善母婴预后。对无明显骨盆狭窄和头盆不称、胎儿不大、头已入盆、胎心监护NST有反应或CST阴性的低危产妇给予充分的阴道试产。严格按照“8--1”潜伏期、活跃期和第二产程异常处理时限对有产程延长趋势的产妇及时阴道检查。据刘薇报道用新式头位分娩评分法除骨盆大小、胎儿大小、胎头位置及产力四项指标外又增加了胎心监护、脐带缠绕、胎先露高低、羊水性状、宫缩情况、产程进展速度六项指标总分1分。大于8分基本能经阴道分娩;小于7分绝大多数剖宫产;7～8分间分娩方式各一半。因此经严密观察下试产～小时复查头盆评分判断产程进展情况重新决定分娩方式确保母婴安全。试产后产程进展不明显或出现胎窘而1～小时内不能娩出时及时剖宫产。若宫口已开全胎头棘下cm以下骨盆无明显异常胎心音良好情况下为缩短第二产程可实用胎头吸引术或低位产钳术助娩。胎头位置应在宫口开大5cm时查清。发现为前不均倾位、高直位、面先露等明显胎方位异常及时剖宫产。

宫颈水肿除宫颈本身的因素外宫缩乏力和胎头位置异常是主要原因。宫缩乏力排除明显头盆不称和胎窘时潜伏期可使用镇静剂哌替啶1mg或地西泮1mg静脉推注活跃期人工破膜.5%缩宫素静脉滴注加强产力肩难产的防治:娩胎头至娩胎体的时间间隔大于6秒或者胎头娩出后要用辅助方法完成分娩即为肩难产发生率.1%～1.%。当有高危因素如巨大儿、糖尿病、阴道助产、产程延长、多产、肥胖、前次肩难产等要做好肩难产的准备。会阴侧切口够大加用局部麻醉和会阴神经阻滞麻醉采用屈大腿法、压前肩法、旋后肩法或牵后臂娩后肩法缩短胎儿娩出时间。若上述方法无效为抢救胎儿生命避免死产发生必要时采用断锁骨法。做好新生儿复苏准备检查有无臂丛神经损伤、颅内出血预防远期并发症预防新生儿肺炎。仔细检查软产道裂伤避免尿瘘或粪瘘。预防产后出血及产褥感染。