甲氨蝶呤联合米非司酮治疗异位妊娠的临床研究

【摘要】目的 探讨甲氨蝶呤联合米非司酮治疗异位妊娠的临床疗效和不良反应，指导临床应用。方法 对110例确诊异位妊娠、符合保守治疗条件、要求行保守治疗的患者，予以甲氨蝶呤50 mg，隔日肌注，共5次，联合米非司酮25 mg，2次/d，口服，用3 d，并配合亚叶酸钙5 mg，隔日肌注，共5次，以降低甲氨蝶呤毒性。结果 当血绒毛膜促性腺激素定量

【关键词】异位妊娠；甲氨蝶呤；米非司酮

异位妊娠近年发病率逐年提高，年轻且有生育要求的患者逐年增多，如何有效、微创治疗是广大医师关注的问题。为减轻手术带来的痛苦和损伤，保留患者生育功能，异位妊娠的保守治疗在国内广泛开展，甲氨蝶呤和米非司酮联合用药的疗效已得到较多医师的肯定。本文就甲氨蝶呤联合米非司酮治疗异位妊娠患者110例进行临床观察，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月～2009年12月在本院住院治疗的异位妊娠患者进行保守治疗者110例，年龄在19岁～36岁之间。所选取病例中103例有停经史，96例伴阴道出血，均无腹痛或仅有轻微腹痛；血绒毛膜促性腺激素定量在158～2000 mIU/ml之间，阴道超声提示宫内无孕囊，附件区可见直径≤3 cm的不均质包块，直肠子宫凹积液≤20 ml；均符合异位妊娠保守治疗的条件。

1.2 用药指征 （1）无甲氨蝶呤、亚叶酸钙及米非司酮治疗禁忌证。（2）输卵管妊娠未发生破裂或流产。（3）输卵管妊娠包块直径≤3 cm，直肠子宫凹积液≤20 ml。（4）血绒毛膜促性腺激素定量

1.3 用药方法 采用甲氨蝶呤50 mg，隔日肌注，共5次，联合米非司酮25 mg，2次/d，口服，用3 d，并配合亚叶酸钙5 mg，隔日肌注，共5次，以降低甲氨蝶呤毒性。治疗同时均每隔3或4 d复查血绒毛膜促性腺激素一次；用药后7 d查血绒毛膜促性腺激素下降≥15%为有效。

1.4 疗效监测 每天检测血压、心率的变化及腹痛情况。治疗后每3或4天复查血绒毛膜促性腺激素一次；每周复查阴道超声一次，观察附件区包块吸收情况。

1.5 疗效判定标准 血绒毛膜促性腺激素

2 结果

有3例因突然下腹痛，急查阴道超声发现附件区包块增大，盆腔积液大于20 ml而立即行手术治疗，术中确诊为输卵管妊娠流产；1例患者经治疗血绒毛膜促性腺激素下降至89 mIU/ml后自动出院。110例患者在院保守治疗治愈106例，治愈时间（17.3±9.6） d；有效率为96.36%。治疗过程中2例患者出现轻微的胃肠道反应，经停药后症状渐消失；1例患者出现口角炎及口腔溃疡，经对症治疗后1周左右症状渐消失。未发现远期不良反应。

3 讨论

甲氨蝶呤是一种滋养细胞高度敏感的化疗药物，可与二氢叶酸还原酶结合，使四氢叶酸合成障碍，从而干扰DNA的合成，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收［1］。米非司酮是一种作用于受体水平的孕酮拮抗剂，在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，从而抑制孕酮活性，引起蜕膜和绒毛变性、内源性前列腺素释放，促使LH下降、黄体溶解萎缩，使依赖黄体发育的胚胎死亡。二者联合治疗异位妊娠，用药量小，方法简便，疗效肯定，避免手术创伤，能保留输卵管，特别符合要求保留生育功能的年轻妇女。而且，国外有研究提示，在使用甲氨蝶呤治疗该病的患者，用药后6月意外妊娠是安全的，因此，甲氨蝶呤联合米非司酮是目前药物保守治疗异位妊娠的最佳方案之一。

甲氨蝶呤存在一定的不良反应，最常见为胃肠道反应，包括食欲不振、恶心、呕吐、口角炎、口腔溃疡、腹泻等，其它还有骨髓抑制、肝肾功能损害、脱发等，严重时也能危及生命。故在使用前须向患者告知清楚，并取得患者同意及签署知情同意书。为减轻以上可能出现的不良反应，笔者所在科室使用甲氨蝶呤50 mg，隔日肌注，共5次的患者，于首次肌注甲氨蝶呤后次日起，隔日肌注亚叶酸钙5 mg进行解毒。亚叶酸钙是叶酸还原型的甲酰化衍生物，本品进入体内后，通过四氢叶酸还原酶转变为四氢叶酸，可限制甲氨蝶呤对正常细胞的损害程度，并能逆转甲氨蝶呤对骨髓和胃肠黏膜的反应。本研究中106例治愈患者整个治疗过程中只有2例患者出现轻微的胃肠道反应，1例患者出现口腔溃疡，该药有重大意义。甲氨蝶呤在人体内的吸收、分布、生物转化和排泄等存在很大的个体差异，某些患者的甲氨蝶呤浓度过高和持续时间过长是导致其不良反应的直接原因。

近年来，异位妊娠患者趋于年轻化，有生育要求的患者逐年增加，如何有效安全进行治疗是广大妇科医师关注的问题［2］。目前，普遍认为腹腔镜手术是首选方案，对异位妊娠有诊断和治疗双重作用，但费用较高，对不具备开展腹腔镜手术的基层医院和血绒毛膜促性腺激素较低的患者，药物治疗也是一种很好的方法。有证据表明，药物治疗避免造成创伤、痛苦、疤痕、盆腔内周围组织粘连，同时最大限度保留了患者的生育功能，在长期疗效和短期疗效方面与保守性腹腔镜手术具有可比性。

参 考 文 献

［1］ 徐琳.甲氨喋呤单次肌肉注射联合米非司酮治疗异位妊娠84例观察.中国妇幼保健，2005，20（5）：631.

［2］ 王爱芬，杨伟文.异位妊娠保守治疗138例分析.中国实用妇产科杂志，2006，22（8）：489.