改良单纯性大隐静脉曲张手术68例分析

【摘要】 目的 观察改良单纯性大隐静脉曲张术临床效果。方法 选择性保留大隐静脉五大或四大分支，观察大隐静脉主干及迂曲静脉团改良剥除的疗效。结果 随访半年～3年，未见复发。结论 该方法保留了血管移植的材料，手术时间短，切口小且少，效果肯定，值得临床推广。

【关键词】 大隐静脉曲张； 改良手术

单纯性大隐静脉曲张属外科多发病，是指排除了因深静脉血栓形成或深静脉瓣膜功能不全等继发性大隐静脉曲张的一种疾病，多发于从事长期站立工作和重体力工作者。既往多采用大隐静脉高位结扎剥脱术。笔者所在科室于2007-2010共收治此类患者68例，采用选择性保留大隐静脉五大或四大分支、大隐静脉主干及迂曲静脉团改良剥除等方法，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共68例，其中男47例，女21例，年龄37～68岁，其中双下肢病变者24例，共计92条下肢。67条下肢有小腿下段内侧色素沉着及湿疹样变，6条患肢小腿内侧合并溃疡形成，9条患肢合并中下段静脉曲张，32条合并不同程度小隐静脉曲张，17条合并浅静脉。所有患者均行彩超，排除深静脉瓣膜功能不全、深静脉血栓形成及腹腔占位压迫髂静脉、下腔静脉者。手术时间40～110 min，平均手术时间55 min。

1.2 手术方法 本组病例均采用硬膜外麻醉。（1）选股环下方约3 cm处切一长约3 cm纵形切口，找到大隐静脉主干，保留五大分支；如股内侧有曲张静脉团，可结扎切断股内侧浅静脉，保留四大分支；如大隐静脉近股静脉处有瘤样改变，则选择高位结扎。（2）切断大隐静脉，近心端双重结扎，远端置入静脉剥离子并结扎，于内踝处找到大隐静脉，结扎远端，大腿处静脉内剥离子向下推，剥除大隐静脉主干；如不能顺利剥至内踝处，可由内踝处静脉置入剥离子，向近心端插入，多可剥除大隐静脉主干；如剥离时在膝关节附近遇到较大阻力，证明有较粗大交通支，可见该处有被拉紧的皮肤，于该处垂直交通支血管，经皮7号线缝扎后剥除，可减少出血。（3）于小腿内侧膝关节下方切一长约1.5 cm切口，置入大弯钳，于皮下潜行分离，破坏交通支，然后钳夹剥除皮下组织及曲张静脉团；如不能剥除小腿下方曲张静脉，可于内踝处切口同样方法剥除曲张静脉，剥除后纱垫压迫止血。（4）如合并小隐静脉曲张，可行多段经皮浅静脉7号丝线缝扎［1-2］。（5）术后配冲洗液（NS 500 ml＋2%利多卡因针20 ml+肾上腺素针1 mg）用一次性尿管冲洗静脉床。缝合切口后纱垫压迫静脉床并弹力绷带包扎。

1.3 术后处理 术后患肢抬高20°，常规抗炎治疗，不用止血药。麻醉未恢复时嘱患者被动活动患肢踝关节，麻醉恢复后嘱其主动活动踝关节。自术后第2天起应用低分子肝素钙5000 U，皮下注射，1次/d，连续5 d；术后第3天可适度下床活动；术后第6天换药，拆除经皮缝扎血管缝线，继续弹力绷带固定，10～12 d拆除切口缝线后，改穿弹力袜3个月～半年。

2 结果

6例溃疡者经术后换药3～5周创口愈合；51例穿弹力袜3个月后去除弹力袜，患肢无肿胀；17例于半年内去除弹力袜。术后随访半年～3年，未见复发。

3 讨论

单纯性大隐静脉曲张经典的手术方式是高位结扎大隐静脉主干，结扎旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、外浅静脉、腹内侧浅静脉和腹外侧浅静脉五大分支，剥离下段曲张的大隐静脉，结扎功能不全交通支静脉。近几年来，采用保留五大分支或保留除股内、股外侧浅静脉的三大分支+高位结扎剥脱术［3-4］的改良方式治疗大隐静脉曲张，效果满意，其理论依据是旋髂、腹壁浅血流自上而下、外接近水平，也不会造成该静脉的曲张。临床工作中，股内侧浅静脉部分有曲张者，但股外侧浅静脉被波及是极为罕见的（可能与手术例数相对少有关），因此，采用选择性的保留五大分支或四大分支的方式加大隐静脉主干剥脱术，也取得了较满意效果。该术式的优点是：（1）因大隐静脉主干分支较少，保留大隐静脉主干上段以便以后作为血管移植应用；（2）不解剖股环处组织，减少了淋巴管的损伤，所以术后切口淋巴漏较少；（3）减少了对股静脉的损伤机会；（4）缩短手术时间，创伤小，切口感染几率降低。

小腿中下段皮肤改变多由于该处浅静脉扩张，血液中的大分子物质如纤维蛋白质、红细胞经毛细血管床渗入组织间隙，皮肤和皮下组织因缺氧和营养物质匮乏，出现皮下脂肪坏死、皮肤萎缩、溃疡形成，而造成以上状况的主要原因是该处交通静脉的开放［5］。因此，只要阻断了该处的交通静脉，就可解缓症状。有术者使用激光、电凝、冷冻等方法破坏静脉壁，使静脉纤维化、闭合，阻断交通静脉支，达到满意效果［6］，但需要有较好的经济和技术条件，不利于基层医院开展。于膝关节下方切一小口，分离皮下组织，钳夹将曲张静脉团与变性的脂肪组织一并剥除，即可阻断交通静脉，此处不必力求剥净曲张静脉，只要破坏了交通支和曲张静脉团，剩余残留静脉无血回流，在压迫止血后即可闭合，要点是在小腿皮肤色素沉着、湿疹样变及溃疡处既要分离彻底又不能分离过薄，以免分破皮肤或与溃疡处相通，术后破口不愈合、渗出较多。膝下切口应尽量避开曲张静脉团，以免经残留静脉壁向外渗液，切口不愈合（以往曾有1例在曲张静脉处切口，以致切口不愈合，经换药加压包扎2个月余方愈合）。本组6条患肢合并溃疡，经用该方法处理后均愈合，此方法的优点是切口少，仅3～4个切口即可完成手术，效果可靠，节省时间，且兼具美容效果。缺点是损伤皮神经的几率高，但大多皮肤感觉障碍能在半年～1年内恢复。

术毕采用生理盐水500 ml+2%利多卡因针20 ml+肾上腺素针1 mg冲洗血管床，可减轻术后疼痛，减少出血及局部血肿。术后及时活动患肢，不用止血药，应用低分子肝素钙针，最大限度的减少了深静脉血栓形成的可能。本组患者中无一例发生深静脉血栓。

综上所述，经过对原来手术方式及术后处理的改进，为患者保留了珍贵的血管移植材料，克服了切口多、出血多的缺点，节约了手术时间，减少了并发症，经近几年的临床操作实践证明其适合在基层医院开展。

参 考 文 献

［1］ 于长波,范东旭,王亚洲.应用改良术式治疗下肢浅静脉曲张45例体会［J］.局解手术学杂志,2005,14(3):206-207.

［2］ 范德庆,沈乃营,何盟国,等.改良大隐静脉剥脱术治疗大隐静脉曲张66例临床观察［J］.陕西医学杂志,2011,40(3):370-371.

［3］ 吴开柱,刘振兴,张庆伟,等.保留大隐静脉上段及三大属支的次高位结扎和剥脱术［J］.中国现代普通外科进展,2002,5(2):123.

［4］ 万厚民,李海.改良大隐静脉高位结扎并剥脱术治疗原发性大隐静脉曲张78例分析［J］.中国医师进修杂志,2006,29(1):57-58.

［5］ 吕新生.实用临床普通外科学［M］.中南大学出版社,2006:1994.

［6］ 吴孟超,吴在德,黄家驷.外科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:1220-1221.