胎盘成熟度超声分级与围生儿结局的关系

［摘要］ 目的：探讨胎盘成熟度超声分级与围生儿结局的关系。方法：选择35周~42周正常单胎妊娠孕妇253例，在分娩前1周内进行B超胎盘成熟度超声分级检查。根据Grannum胎盘成熟度分级,分Ⅱ级组和Ⅲ级组，比较两组新生儿预后指标。结果：两组间羊水量、新生儿Apgar评分、新生儿体重差异无显著性，但胎盘Ⅲ级组羊水胎粪污染发生率、胎心监护异常及新生儿转科显著增加(P<0.05)。结论：胎盘成熟的形态学改变可影响胎儿的预后 。

［关键词］ 超声检查；胎盘；新生儿

B超是一种生物物理手段，具有需时短、无损伤、重复性好的特点，而广泛应用于临床胎盘功能的监测，但关于它的预测价值尚存争议。本研究主要是通过对孕妇进行B超胎盘成熟度检查，探讨胎盘的形态学改变对胎儿?胎盘循环及围生儿结局的影响。

1　资料和方法

1.1　一般资料　随机选择2005年6月至2006年6月在我院产前检查及分娩孕妇253例，年龄20岁～35岁，孕周35周～42周，单胎妊娠，无胎盘早剥、前置胎盘、绒毛血管瘤等并发症及糖尿病、自身免疫性疾病等合并症。所有孕妇核实孕周无误。

1.2　方法

1.2.1　临床追踪项目及分组　入院后常规B超胎盘成熟度检查，使用日本东芝SSA?350A型超声诊断仪，固定专业人员操作；按其胎盘成熟度分为Ⅱ级胎盘组和Ⅲ级胎盘组；入院后产前每3天行NST检查1次，临产后进行CST检查，产时准确记录羊水量，观察羊水颜色，产后对新生儿严格进行Apgar评分，称量新生儿体重，观察新生儿预后及转科治疗情况。

1.2.2　胎盘成熟度分级标准　根据Grannum标准将胎盘成熟度分为0级~Ⅲ级。

1.2.3　胎心电子监护异常的判断标准　同乐杰主编第6版《妇产科学》。

1.2.4　统计学处理　均数采用单因数方差分析、协方差分析，非参数采用Wilcoxon秩和检验，构成比采用χ2检验，两变量间采用直线相关分析，所有结果由计算机SPSS软件包处理。

2　结果

2.1　各组孕妇一般情况　253例孕妇，Ⅱ级胎盘组99例，Ⅲ级胎盘组154例，无0级和Ⅰ级胎盘。两组孕妇年龄、孕次、产次、分娩孕周及分娩方式，差异均无显著性(P>0.05)。见表1。

表1　两组孕妇一般情况比较（略）

2.2　两组新生儿体重、Apgar评分和羊水量的比较　Ⅱ级胎盘组和Ⅲ级胎盘组新生儿1 min　Apgar评分分别为(8.9±0.7)分和(8.8±0.8)分,5 min　Apgar评分分别为(9.9±0.4)分和(9.9±0.3)分，两组比较差异无显著性(P>0.05)；两组体重分别为(3 260.9±574.7) g和(3 324.4±411.3) g, 差异无显著性(P>0.05)。两组间羊水量分布不符合正态分布，且不能转化为正态分布，采用非参数秩和检验，两组平均值次分别为123.5和122.7, 差异无显著性(P>0.05)。两组的超声羊水指数分别为15.1±3.1和14.7±2.7，差异无显著性(P>0.05)。

2.3　两组羊水胎粪污染、胎心电子监护情况及新生儿转科情况比较　Ⅲ级胎盘组羊水胎粪污染、胎心电子监护异常(包括NST无反应、CST阳性、早期减速、变异减速、晚期减速)和新生儿转科增加，两组间差异有显著性，详见表2。

表2　两组羊水胎粪污染、胎心监护异常及新生儿转科情况比较（略）

新生儿转科主要原因为曾出现过胎儿窘迫史的新生儿、新生儿窒息、吸入性肺炎、新生儿黄疸或喂养问题。考虑到这些指标可能受分娩方式的影响，故根据分娩方式进行分层，分为择期剖宫产组和阴道试产及阴道分娩组，经用分层资料卡方检验，择期剖宫产的Ⅱ级胎盘组和Ⅲ级胎盘组的羊水胎粪污染、胎心监护异常及新生儿转科差异无显著性，而阴道试产及阴道分娩组的Ⅲ级胎盘组的羊水胎粪污染、胎心监护异常及新生儿转科却显著增加，详见表3。

表3　不同分娩方式对两组的羊水胎粪污染、胎心监护异常及新生儿转科情况的影响（略）

注：Ⅱ级胎盘组和Ⅲ级胎盘组比较：①P>0.05,②P<0.05

3　讨论

3.1　胎盘成熟度分级的组织学基础随着妊娠进展,超声在胎盘中检测到的强回声日益增加　放射影像和组织学研究已证实这种超声检测到的强回声是胎盘小叶和胎盘周边的纤维沉积和钙化［1，2］,1979年,Grannumd等［2］根据超声回声的强度和范围将观察到的胎盘变化进行了系统分级，此后,这种分级标准即为产科超声医生广泛应用，有研究发现［3，4］Ⅲ级胎盘绒毛间隙中纤维素沉积和钙化明显增加, 绒毛间隙变窄,合体结节增加,血管腔变小,部分闭锁,有的呈变性和坏死的改变, 部分基底膜增厚。扫描电镜见绒毛弹性差,微绒毛倒伏、粗乱，透视电镜下见细胞退化变性,胞饮小体、高尔基体减少,内质网减少并扩张，这些组织改变提示Ⅲ级胎盘的物质交换能力及合成能力下降。

3.2　胎盘成熟度分级与围生儿结局　Fox［5］早在1964年就报道, 钙化胎盘的胎儿窘迫发生率增加4倍。Kara等［6］分析了225例超声胎盘分级与围生儿预后关系,发现胎盘分级对围生儿预后无影响，但他们的研究缺乏更多指标衡量围生儿预后。Gutierrez等［7］对370例孕妇的胎盘分级进行的前瞻性研究发现，虽然Ⅱ级胎盘组和Ⅲ级胎盘组的新生儿体重、Apgar评分差异无显著性，但Ⅲ级胎盘组羊水粪染和新生儿需要特殊护理者显著增加，故认为随着胎盘分级增加，围生儿发病率增加。本资料研究结果与此基本一致，本研究显示，妊娠35周以后，胎盘主要表现为Ⅱ级和Ⅲ级成熟度，各级胎盘的羊水量、羊水指数、新生儿体重、Apgar评分差异无显著性，但Ⅲ级胎盘阴道分娩组羊水粪染、胎心监护异常及新生儿转科明显增加(P＜0.05)。羊水粪染一般在分娩前少见，它可能反映：脐带受压后的迷走神经反射；胎儿缺氧，肠蠕动增强的结果；胎儿正常生理反射。38周前大约有5%~8%的羊水标本可出现粪染，稠厚羊水粪染和胎心晚期减速及重度变异减速是目前公认的胎儿缺氧的表现。本研究的病例数较少，故未对羊水粪染进行分层比较，尽管羊水Ⅰ度污染可能是胎儿的正常反应结果，但结合胎心监护等结果，提示Ⅲ级胎盘功能相对Ⅱ级胎盘储备能力有下降趋势，对产程和分娩宫缩的耐受能力下降。 张兰珍等［8］研究发现，尽管各级胎盘的激素分泌功能都在正常范围内，但排除孕周的影响后，随胎盘分级的增加胎盘分泌功能呈下降趋势。Ⅲ级胎盘内广泛纤维素沉积和钙化使胎盘灌注量、绒毛交换面积和交换功能下降。但是胎盘有较大的储备能力，在无明显负荷的情况下，尚能满足胎儿对氧和营养物质的需要，故在临产前，胎盘生化功能检查、生物物理评分等检查仍可能在正常范围内。当有外来因素干扰血流灌注时，如子宫收缩时，可使绒毛间隙血流量进一步减少，导致胎儿缺血、缺氧而出现羊水粪染、胎心减慢等症状。因此在临床上发现Ⅲ级胎盘者，应严密监护，尤其是选择阴道分娩时，应及时人工破膜，了解羊水性状，及早发现胎儿窘迫，避免宫缩过强和产程延长。

参考文献：

［1］　Fisher CC,Garrett W,Kossoff G.Placental aging monitored by gray scale echography［J］.AM J Obstet echography,1976,124(5):483?488.

［2］　Grannum PAT,Berkowitz RL,Hobbins JC.The ultrasonic change in the maturing placenta and their relation relation to fetal pulmonic maturity［J］.Am J Obstet Gynecol 1979,133(8);915?922.

［3］　曾正经.超声显象监测胎盘成熟度的改变与病理学所见的对照研究［J］.中国超声医学杂志，1991,7(1):60?64.

［4］　徐永萍，卢晶清，朱琳,等.B超胎盘分级及其与显微结构关系的探讨［J］.现代妇产科进展，1996,8(2):151?153.

［5］　Fox H.Calcification on the placenta［J］.J Obstet Gynaecol Br Commonw，1964,71(2):759?765.

［6］　Kara SA,Toppare MF,Avsar F.Placental aging,fetal prognosis and fetomaternal Doppler indices［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1999,82(1):47?52.

［7］　Romero?Gutierrez G,Gonzalez?Ramos R,Valadez?Ortega MA,et al.Perinatal morbimortality associated with placental senescence［J］.Ginecol Obstet Mex，1997,65(1):8?12.

［8］　张兰珍，谭丽君，李大慈.胎盘成熟度分级与胎盘功能的相关性探讨［J］.中国医科大学学报，2001,22(5):386?389.