低位直肠癌保肛手术后发生吻合口漏的原因及处理

[摘要] 目的：探讨低位直肠癌保肛术后吻合口漏的原因及合理有效的防治方法。方法：对我院近10年来出现的低位直肠癌全系膜切除低位吻合手术后吻合口漏的发生及治疗情况进行回顾性分析。对吻合口漏的患者采用手术及保守治疗（骶前双腔管冲洗引流加肛管引流）。结果：共行低位保肛手术348例，术后发生吻合口漏11例，吻合口漏的发生率为3.2%。患者的年龄、吻合技术和肿瘤组织学分型与吻合口漏的发生无关。而患者的性别、肿瘤的大小与吻合口漏的发生密切相关(P

[关键词] 直肠癌；吻合口漏；引流

[中图分类号] R735.3+7[文献标识码] B[文章编号]1673-7210（2007）12（c）-057-03

Reason and treatment of anastomotic leakage after anus-preserved operation for low rectal cancer

LI Jing-dong, LI Bai-wen, YAN Zhi-yong, SUN Xiao-dong, YANG Hai-song, YANG Tao , ZOU Jie-jing

(Department of General Surgery, Affiliated Hospital of Jilin Medical College, Jilin132013, China)

[Abstract] Objective: To study the reason and effective treatment of anastomotic leakage after anus-preserved operation for low rectal cancer. Methods: Selected anastomotic leakage cases after anus-preserved operation for low rectal cancer were from March 1996 to April 2006 in our hospital; data were analyzed and compared retrospectively. Irrigation and drainage through presacral double-cavity tube and operation were used in patients respectively. Results: 11 patients were found anastomotic leakage in 348 anus-preserved operation cases (incidence rate was 3.2%). Sex and size of tumor were related to the anastomotic leakage (P

[Key words] Rectum cancer; Anastomotic leakage; Drainage

在我国，随着生活水平的提高，结直肠癌的发病率也明显增高，近年来由于全直肠系膜切除术（TME）的引进并在临床上的实施，双吻合器的应用，以及腹腔镜直肠癌根治性切除术的广泛开展，一方面使得更低位的直肠癌患者得以保留，另一方面低位直肠癌手术后的吻合口漏发生率显著增加，同时吻合口漏发生后的病情发展也更趋复杂化、多样化。我们总结回顾了我科10年来收治的符合条件的直肠癌病例509例并进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1996年11月~2006年11月我科共收治直肠癌509例，其中行低位保肛手术并符合条件348例（68.4 %）。入选病例肿瘤距肛缘3~8 cm，均施行了TME技术的直肠癌前切除术。所有的病例均行术前肠镜检查并病理确诊为腺癌，患者于术前3 d行全流无渣饮食，并口服甲硝唑、氟哌酸及维生素K，前1 d 下午口服全肠道灌洗液行肠道准备(高龄及有不全肠梗阻者口服石腊油和硫酸镁)。所有患者在手术前均不实施任何抗肿瘤治疗（包括放疗、化疗）。

1.2 材料

肛管引流采用的为剪有侧孔的蘑菇头引流管，管腔直径0.8~1.0 cm，质地柔韧，不宜过软。骶前双腔管可采用剪有侧孔的血浆管，若术中已于骶前置双管，则不必再准备；若骶前仅置一管，则需准备一较细质硬之引流管（大隐静脉插管即可）。

1.3 方法

1.3.1 手术方法采用标准TME术式，锐性游离直肠肿瘤以及全系膜，在距肿瘤远端2 cm左右切断直肠（手工或者是一次性闭合器离断直肠），近端肠管离断处距肿瘤的近端10 cm以上，吻合器实施两断端吻合，15例患者实施脱出手缝吻合。手术后常规关闭腹膜切缘，重建盆隔，并将吻合口置于盆隔远端。在吻合口的附近放置自制的双套管引流管一根，自腹膜外拉出到腹腔外。

1.3.2 防止吻合口漏发生的措施手术前对高危患者即术前评估容易发生吻合口漏患者除采用常规的肠道准备、控制血糖浓度、纠正低蛋白血症以及纠正贫血的措施外，对于已经梗阻的并且手术前无法彻底排空肠腔的患者在手术中进一步实施肠腔灌洗，使肠腔彻底排空。通过阑尾向升结肠肠腔内插入导尿管，注入生理盐水，冲洗肠腔，内容物经肿瘤近端肠管切口排出体外。对于行双吻合器吻合的患者，通过缝合远端切缘角并包埋，加强吻合口强度以预防吻合口漏的发生；手术后肠外营养5 d、常规应用抗生素等处理，强调术后扩肛以便及时地排出直肠内的大便和气体，减轻吻合口腔内的压力。

1.3.3 吻合口漏的治疗吻合口漏的处理包括手术治疗和非手术治疗。吻合口漏出现的时间早（手术后3 d内），肛指检查证实吻合口漏口直径大于1 cm，并且患者伴有全身严重的感染中毒症状，以及腹膜炎症状较重时则应该马上采取手术治疗，尤其是未行盆底腹膜重建的患者。本组共有3例患者进行手术治疗，手术方式均采用Hartman手术，手术中离断原吻合口，吻合口远侧肠管封闭，近端肠管拉出行单管造瘘。反复冲洗腹腔，清除腹腔内的污染物。对于吻合口漏出现的时间较晚、全身感染症状较轻的患者，采用保守治疗方法。具体措施：患者取半坐卧位，从置入肛管引流管，深度以刚过挛缩的外括约肌为宜，2~3 cm，尽量避开吻合口；骶前引流双套管粗管接负压，再经细管持续滴入外用复方甲硝唑液（500 ml溶液中含氯霉素1.25 g）冲洗，后应用高渗盐水溶液（3%氯化钠溶液）冲洗以减轻局部的水肿情况，以利于吻合口周围组织的修复；根据肛管引流及骶前引流液混浊程度调节冲洗液的滴速及液量，注意经常挤压管道，以保持通畅。引流液变清亮时，可逐渐减少冲洗液量，减慢滴注速度，约1周后盆底筋膜渐粘连牢固，引流管腔周围亦形成弹性纤维膜性管道时，即可逐渐向外拔出双腔管，每2日拔1次，每次2~3 cm，直至拔完后，若无异常，再拔除肛管引流。

一旦发现从左下腹引出的骶前引流管有混浊粪样物排出，有时夹杂脓血，或采用其他方法证实为吻合口漏后，立即禁食，给予全肠外营养（TPN），并给予对症、支持等常规处理。行指诊检查明确瘘口的大小。选择正确的治疗手段对患者的恢复至关重要。

1.4 统计学方法

采用SPSS统计软件进行数据处理，用χ2检验各组间的差异性。

2 结果

2.1 吻合口漏的原因分析

手术前经过充分的肠道准备，绝大多数患者手术过程顺利，未发生吻合口漏。术后发生吻合口漏11例（3.2 %），其中，男性9例，女性2例，年龄44~71（61.3±11.8）岁。组织学分型：高分化腺癌3例，中分化腺癌3例，低分化腺癌4例，黏液腺癌1例，吻合口距肛缘3.2~7.6（4.3±1.3） cm，漏口直径0.5~1.4 (0.9±0.5) cm。发生吻合口漏时间为术后3~8 (4.9±3.7) d。漏的相关因素分析见表1，患者性别、肿瘤的大小与吻合口漏的发生密切相关(P0.05)。

2.2 吻合口漏的治疗结果

经上述方法处理后，11例吻合口漏患者均痊愈出院，见表2。治疗过程中，11例均有坠胀感，置入肛管引流后，耐受性好，6例出现发热、心率加快、全身无力等症状，其中3例出现下腹部压痛、反跳痛、肌紧张。以上患者经治疗1周后症状均明显缓解，出院时查体及影像学检查结果均无肛周脓肿、远处脓肿及吻合口狭窄等其他并发症发生。吻合口漏发生至出院时间为10~15 d。

3 讨论

3.1 吻合口漏的原因分析

吻合口漏是低位保肛手术后较常见的并发症，使用双吻合器技术行低位保肛手术后吻合口漏的发生率为2.5%~6.6%[1]，而手法吻合术后吻合口漏的发生率为5%~10%[2]。导致吻合口漏的原因很多，文献报道不同，综合起来有全身因素，如高龄、营养不良、贫血、长期应用激素、糖尿病等，但更重要的原因为吻合技术欠佳、游离肠管血运障碍、局部张力过大、肠道准备欠佳、感染、吻合口远端梗阻（括约肌痉挛）等。据统计，肿瘤距肛缘越近，即吻合口部位越低，操作越困难，吻合口张力越大，吻合口漏越易发生[3]。有研究报道肿瘤的体积越大，吻合口漏的发生率越高。本组统计结果也证实肿瘤超过肠管周长1/2者手术后吻合口漏的发生率要显著增高，分析原因主要是由于肿瘤的体积越大，表明病程越长，肿瘤对患者的消耗也越重；另一方面肿瘤体积越大，越容易造成肠腔狭窄及肠蠕动功能的障碍从而导致肠梗阻。梗阻近端肠管的扩张、肠壁的水肿增厚以及肠腔内残留的粪便这些因素是导致吻合口漏的主要原因。本组患者中女性患者吻合口瘘的发生率较低可能是与女性骨盆较宽大利于手术操作，并且吻合口的张力容易控制有关。

3.2 防止吻合口漏发生的措施

本组有96％以上的患者未发生吻合口漏，主要是因为采取了综合预防措施，我们认为其中最重要的是注重肠内容的彻底排空，除术前充分的肠道准备（包括无渣饮食，肠道药物准备等），灌肠排空肠内容外，术中的补救措施非常重要。尤其是对有不全梗阻的患者应该尽量排空残留在梗阻近端肠管的大便，并纠正近端肠管的水肿，为吻合创造良好的条件。研究证明，肠腔内容物的存在以及肠壁水肿是导致吻合口漏的主要原因。有些已经出现梗阻症状的直肠癌患者，因为手术前准备的时间短，并不能够彻底清空梗阻近端肠道内积存的粪便，我们在手术中采取补救措施彻底地清空肠腔。具体做法是经阑尾向盲肠腔内插入导尿管并开始对肠腔盥洗，清空结肠肠腔内容物，直到冲洗水清亮为止。只要肠壁无明显水肿及明显的增粗、增厚，就实施一期吻合。手术过程中尽可能地缝合关闭盆腔腹膜，并将吻合口固定在盆腔内。有报道表明，应用闭合器实施双吻合器吻合时，吻合完毕后应该将吻合口远端成角的肠管组织包埋在吻合口内[4]。有报道认为在实施TME手术时应常规进行横结肠造瘘术以预防吻合口漏的发生。本研究表明，本组患者未进行预防性结肠造瘘，吻合口漏的发生率并未增加。笔者不主张行预防性的结肠造瘘，一方面由于其增加了患者的创伤，更重要的是我们并未得到有力的证据。

有报道[5]，双吻合器技术的应用使更低位的直肠癌的保肛成为可能，但是这增加了吻合口漏的发生率，分析原因可能是因为远端肠管运用闭合器离断，再次应用吻合器进行吻合时，部分吻合钉将与闭合钉重叠，影响局部组织愈合；另一方面，经闭合器离断的远端直肠的两个角无法参与吻合，此两角因为血运差，是吻合口漏的易发部位，对此在吻合完成后，应缝合包埋两个外角并加固缝合吻合口。

3.3 吻合口漏的治疗

正确选择吻合口漏的处理方法对患者的恢复效果至关重要。我们认为吻合口漏出现的时间以及患者的全身症状的轻重是决定是否进行手术的关键因素。因为再次手术不仅创伤大、费用高，而且患者还将遭受手术前所不愿接受的结肠造瘘术。传统吻合口漏的手术方式主要有转流性结肠或回肠造瘘术[6]。本组采取手术治疗的3例患者出现吻合口漏的时间均在手术后3 d内，并且患者全身的感染症状非常严重，我们均采用Hartman手术。患者手术后均顺利恢复。与其他报道一样，大部分吻合漏的患者均能够通过保守的治疗而治愈。目前国内外报道的保守方法主要为骶前引流管负压吸引[7] 。而我们采用了肛管引流加骶前双腔管冲洗引流治疗方法。该方法的优点是：①及时引流出肠腔内的积气和积液以减低肠腔内压力；②通过骶前双腔管冲洗漏口周围，及时地将漏出的污物稀释并引流出体外，以减轻局部的感染状况。经过该方法治疗，患者全身的感染症状迅速改善，8例患者均在治疗后15 d之内痊愈出院。

随着手术技术的进步,直肠癌保肛手术的适应证会进一步扩大，患者的生存质量也会大大地提高。与此同时，防治吻合口漏的任务也越显艰巨。分析吻合口漏发生的相关因素并有针对性地采取措施是今后的努力方向。我们正在进行对较晚期的直肠癌患者先实施新辅助放化疗，待瘤体缩小、肿瘤降期后再手术的方案。这样不但可以提高患者保肛率，同时还有望减少吻合口漏的发生。

[参考文献]

[1]Carlson E, Schlichting E, Guldvog I,et a1.Effect of introduction of total mesorectal excision for the treatment of rectal cancer[J].Br J Surg,1998,85(4):526.

[2]Machado M, Hallbook O, Goldman S, et a1.Defunctioning stoma in low anterior resection with colonic pouch for rectal cancer[J].Dis Colon Rectum,2002,45(7):940.

[3]杨全德,谭阳.全直肠系膜切除术治疗直肠癌[J].中国医药导报,2006,3(29):48.

[4]董新舒,赵鹏,高登群,等.双吻合器技术在直肠癌低位前切除术中的应用及并发症分析[J].中华普外科杂志,2002,17(2):281.

[5]赵广法,师英强,莫善兢.直肠全系膜切除术后吻口漏的危险因素分析和对策[J].肿瘤,2004,24(6):595.

[6]杨宝宏,杨进富,陈晓蓉.直肠癌26例诊断分析[J].中国医药导报,2007,4(17):111.

[7]Rodriguez-Ramirez SE, Uribe A, Ruiz-Garcia EB,et al. Risk factors for anastomotic leakage after preoperative chemoradiation therapy and low anterior resection with total mesorectal excision for locally advanced rectal cancer[J].Rev Invest Clin,2006,58(3):204-210.

（收稿日期：2007-11-09）

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