以基于脑的教育理念促进高等医学教育改革

本文在以岗位胜任力为基础的医学教育标准指导下，根据医学学习的性质、特点及要求，运用基于脑的教育理论和观点，借鉴国内外医学院校的典型教学模式改革，旨在指导教师正确地、科学地认识和规划医学人才的成才之路，从而促进高等医学教育的改革与发展。

胜任力基于脑的教育医学教育“胜任力（Competency）”这一概念是由美国哈佛大学的心理学教授David McClelland于1973年首次提出的，是指能将某一工作中卓越成就者与普通者区分开来的个人的深层次特征，它可以是动机、特质、自我概念、态度或价值观、某领域的知识、认知或行为技能等任何可以被可靠测量或计数的并且能显著区分优秀与一般绩效的个体特征。21世纪初，世界高等医学教育改革的主要目标就是以岗位胜任力为基础的课程（Competency—based curriculum），以胜任力为客观标准培养充满社会责任感的新型职业素养。有待培养的胜任力涵盖多方面：（1）以病人为中心的医疗；（2）跨学科团队；（3）循证实践、医疗质量的不断提高；（4）新信息学的利用以及与公共卫生的融合；（5）科研能力，政策、法律、管理和领导等多方面能力；（6）大学本科教育应该培养学生做好终身学习的准备。当医学人才的评价标准有了新的要求时，高等医学教育就要转变传统的教育思想和观念，根据岗位胜任力的标准重新建立新的教学体系和调整课程结构体系。

医学知识，包括理论知识和技能知识两类。

1.理论学习。主要指书本知识的学习活动。首先，从感知入手，感知的途径主要是听教师讲课或自学，感知的形式主要有听、看，以及以理论学习为主要目标的实践操作等。

其次，是记忆。医学中存在许多独立的经验知识（如生理病理值、药物用量等），知识间无明显的因果联系；而更大量的是有着广泛、密切、复杂、有机联系的知识。面对大量需要记忆的医学知识，就要分别采取适当的记忆形式。

2.实践学习。医学学习过程中有多种形式的实践学习活动，其中临床学习是最富于特色的实践学习。临床实践既是医学生对所学知识和技能的应用，又是理论学习的继续和完善。本文主要围绕理论学习的改革进行探索。

一、基于脑的教育理念

高等医学教育改革要以人类大脑的学习规律为依据，基于脑的教育正是以大脑学习规律为基础的教育理念。

1.概述

基于脑的教育是一种旨在将有关人脑学习的脑科学研究结果引入教育的一种理论与实践，也有人称之为“适于脑的学习”（brain-compatible learning）或“基于脑的学习”（brain-based learning）。20世纪80年代初，哈特（Leslie Hart）首先提出“适于脑的学习”这一术语，哈特倡导根据大脑的运行方式以及大脑的自然学习过程来设计适合大脑学习的课程与教学。凯因夫妇说，大脑学习，因为这是它的工作。就像心脏和肺一样，每个器官都有其自然的功能。大脑的学习能力是无穷的，学习如此困难是因为我们没有掌握大脑的学习方式，而将事实与技能的记忆看作学习。凯因夫妇和杰森都认为，脑是学习的器官，学校是脑学习的场所，只有了解脑的学习规律，才能开发出适于脑的课程，向学生提供符合脑加工规律的学习机会，设计适于脑的教学环境。

2.解读学习

与传统理念——以逐个章节单元的顺序方式学习相反，事实上，我们的脑天生适合于通过多种途径、顺序或非顺序地、在不同水平上、借助各种反馈资源在丰富的背景中进行学习。学习最好通过卷入矛盾冲突之中，然后考虑如何解决矛盾冲突这种方式来进行。复杂学习是一个较好反映人脑自然的学习方式的过程。

学习包括以下五个阶段：

第一阶段是预先呈现或准备阶段，是在真正开始钻研之前向脑提供要学习内容的概要与有关主题的形象化的表述，为新的学习提供一个框架，向学生提供建立联结的基础，引发好奇心或激情。教师所提供的背景知识越多，学生到课堂来学习之前知道得越多，吸收与加工新信息就越好、越快。

第二阶段是获得，既可以通过直接的方式如直接提供达成，也可用间接方式如形象化呈现达成，两种方式是互相补充的。获得的神经学定义是新突触联结的形成。形成联结的第一步高度依赖于先前的知识。学生已经拥有与新课题有关的信息并对新的课题进行个性化的处理，才能将新的信息与先前储存的信息联系起来。

第三阶段是精细加工，探索主题间的相互联系，并鼓励深入理解。积极加工是学生巩固与内化信息的一种方式。因为突触联结可能暂时形成然后又失去，为了确保大脑保持来自新学习的突触联结，通过精细加工以增强意义通常是必要的。要真正理解新内容，我们必须从宏观到微观，回到微观世界。在这个过程中，信息可能被过分简化和超出上下文，但随着精细加工的出现，这些信息片段再度联结起来以形成一个精确的画面，从而导致精确学习。精细加工是确保学生以有意义的方式发展大脑中联结事物的复杂神经通路的步骤，使学生不限于只反刍死记硬背知识。

第四阶段是形成记忆，巩固学习以便回忆起已经习得的内容。我们聚焦两种主要的记忆通道：内隐记忆和外显记忆，意义分别是基本上自动习得或经努力习得的。

这两种方式的区别是：

嵌入情境的信息是“情节”记忆，即内隐记忆，意义存储在与特定地点、环境或情节的关系之中。情节记忆有无限能力，形成迅速，易于更新，无须努力练习，通常为每一个人自然地应用。这种情境记忆通道的形成由好奇心、新异性、人生经历和期望激发。它由增强的感觉输入（视觉、声音、气味、味道、触觉）促进。这些信息也能存储在“心理空间”的组织或编制之中，是智力景色的主题图，是在地点或环境中改变而导致学习出现的场所。

嵌入内容的信息是“语义”记忆（事实），即外显记忆，通常源于阅读和学习。嵌入内容信息之中的通常通过机械练习或记忆而习得（或试图习得）。它要求演练，抵抗改变，与情境分离，有严格限制，天生缺乏意义，并与外部动机相联系。这种记忆通道难以建立，它不是天生的，要求练习和坚持演练以编码。这就是我们忘记如此多的学校所教课程的原因。

这两种记忆方法的结合，才能以不同的方式来组织和储存有意义与无意义的信息，才能产生有意义的学习。大脑中不同学习的记忆难度不同。如，课本以及其他类型的学习记忆对于学生来说是困难的，而情境、偶发事件、运动、场所变换、音乐和节奏等则比较容易[3]。

第五阶段是功能整合，提醒我们应用新知识以便进一步强化与拓展。

说到底，学习是目标导向的神经网络的发展。经过下列加工，精致的神经网络得以发展：进行联结，发展正确联结，强化这些联结。即学习的这三个最关键的方面是获得、精细加工和形成记忆，这是构建复杂神经网络并使之成为自己独有的知识的基本学习过程。

二、问题与对策

我国绝大多数高等医学院校现存教育模式中普遍存在的问题具体表现在：以专业和学科为中心、以行业为目标，知识结构单一，课程设置采取以教师传授理论知识为重点的纵向课程体系。将一门学科分成较小的章节，然后将章节分成周课时计划和日课时计划，再以线性方式呈现整门课的这些微小的部分。这样做看起来符合逻辑，但这并不是最适合脑学习的教学方式，而是会永久性扼杀学生对于学习的享受与喜爱。而且教师在教学过程中过于强调各自学科的系统性和完整性，学科之间横向联系不够，存在着基础与临床脱节、理论与实践分离、教学内容交叉重复、学时过多等问题。人文教育薄弱，教学内容老化。搞统一的、固定的教学计划，同一专业的学生用一种模式培养，而不考虑学生的差异和个性特点，不考虑学生的需求和学生的接受程度，学生不能根据自己的需要选择学习内容和组建知识结构。在知识巩固上，对于脑来说，要脱离情境记住内容是一项困难的任务。然而这却是迄今传统的医学院校教育所具有的典型学习方式。尽管这是最少效益的学习方式，但这却是大多数教师所教的方式。不能充分调动学生的学习主动性，没有立足于培养学生的自主学习能力和发展学生的个性，忽视了学生全面素质的提高。

结果导致医学院校的学生学习吃力，死记硬背地应付于沉重的课程负担，却无法得到充分的教育，思维单一，综合应用所学知识分析解决问题的能力欠缺，专业人才资源中数量与质量不平衡，团队合作不佳。卫生工作者的执业能力与患者和人群需求不匹配，不能理想的达到岗位胜任力的要求，很难适应新世纪医学模式的改变，因此，当务之急是要改变滞后的教育模式，构建新的教学模式。

在基于脑的教育理念指引下，高等医学教学改革最紧要的是改进教学方法，让教学以学生为主体，充分发挥和发掘学生的潜能，培养学生的创新意识和创造能力，实现教学从“以教师为中心”转向“以学生为中心”的目标。基于脑的学习始于学生，课应建立在创设对自然学习最理想的条件的基础之上。只有树立以学生为中心的理念，才能真正培养学生的自主学习能力。

可以依据基于脑的五阶段学习过程来设计教学计划：

第一阶段：预先呈现或准备。让学生提前见到新材料：发现学生的学科背景知识，量身制订适于学生的经验水平以及优势学习方式的课时计划。

第二阶段：传授与获得。提供最初实际上是过量的观点、细节、复杂内容以及意义，以取代单一的、固定步骤的、顺序的、一次一点地呈现。任由学生感到暂时被压倒，接下来是预期、好奇、自己决心去发现意义。学生花费更长的时间理清一切头绪。创设支持性、挑战性、复杂性的没有威胁并鼓励提问与探索的课堂环境。教师可以运用讨论、做概念图、写日志等多种教学策略将新知识与旧知识关联起来，让学生将正性或负性情绪表达出来，通过拥有适度的新奇感等策略帮助学生进入有益的情绪状态。确保教学材料及其呈现策略适合学生的年龄。正式与非正式的知识获得都要有；提供反映真实生活的学习经历。生活中的真实问题具有重要的价值，教科书应仅仅用作参考资料。在如今信息快速传播的时代，学生必须学会如何依靠多种信息资源。杂志、报刊、计算机、视频和社会实践等都应包括在课时计划之中。

在课程体系方面则倡导科际整合和跨学科模式，因为这种模式能够产生更多的关联性和情境，而且更为重要的是，能够帮助学生了解知识之间的联系。实施“以系统为基础”的基础知识与临床知识整合的课程体系，让学生领悟医学的整体性、学科交叉融合性和早期接触临床，培养学生多元化思维和综合分析解决问题的能力，以达到医学教育人才培养标准。倡导综合课程、主题教学、主题编排以及合作学习。

第三阶段：精细加工。这是一个加工阶段。它要求学生切实进行思考，这是花脑力理解的学习时间。始终要有精细加工计划，因为呈现不是学习。学生必须先进行加工才能习得。

第四阶段：孵化期与记忆编码。这个阶段强调复习检查的重要性。大脑过度学习最有效，而不是一学就会。适当运用停工期、情感、联系真实生活和记忆技术，帮助学生在记忆时进行编码学习。采用多通道记忆：有了想象力，我们就能够创造更多情境驱动的环境使学习更加难忘。通过模拟真实生活、讲故事、民族庆典、虚拟学习、校外旅行考察等可以做到这一点。当显现各种文化观点时，学习也变得与更多学生更加有关。证实与自信检核。这一阶段不仅对教师有益，学生本身也必须确认自己的学习。当学生拥有与新概念或材料有关的模型或隐喻时，记忆得最好。

第五阶段：庆祝和整合。庆祝阶段对于激感是关键性的。要有趣，轻松愉快，欢乐。这一步骤逐渐形成非常重要的对于学习的热爱，绝对不要错过。只有在过度重复学习时才会出现官能整合。

当我们计划适于脑的学习时，关键是要问不同的问题：不问我应该教什么，而应问学生怎样才能学得最好？我们在设计这样的学习时，要始终聚焦支持脑自然学习倾向的基本原则。从预先呈现到庆祝，确保无一阶段被漏掉。要进行过度学习，创拟一门复杂的、综合的、交叉训练的、为学生提供许多选择机会的课程。提供结构，但应是在尊重每一个学生的特质以及他们的个别需要和个体经验环境中的结构。

三、总结

总之，在以岗位胜任力为基础的医学教育标准指导下，根据医学学习的性质、特点及要求，运用基于脑的教育理论和观点，借鉴国内外医学院校的典型教学模式改革，旨在指导教师正确地、科学地认识和规划医学人才的成才之路，在学习条件及环境的作用因素方面，教师的教为最主要的条件，相应的有各种医学教学条件（软件与硬件）。在环境方面，围绕着学生的学习，诸多方面彼此之间存在一定的规律性，呈现出一定的特点，形成一定的原则，展示出一定的过程。医学学习既有阶段性，又有连续性，在这学习过程中，成才的目标及方向起着导向的作用。医学教育归根结底就是要按照社会的需要，结合学生的个性特点，通过不断优化其心智结构而将其培养成为合格的不断进取的医学人才。在此基础上会更加促进学生的医学思维发展和临床实践能力的提高。

参考文献：

[1]David Mcclelland.Testing for Competency Rather Than Intelligence[J].American Psychologist，1973（28）：1-14.

[2]孙宝志.世界高等医学教育改革100年后的新呐喊[J].中华医学教育探索杂志，2011（1）：1-5.

[3]周加仙.教育神经科学引论.华东师范大学出版社，2009.

[4]万学红，李甘地，卿平.八年制医学教育课程的系统整合模式设计思路[J].高等教育发展研究，2004，21（3）：38-39.

[5]李嘉曾.“以学生为中心”教育理念的理论意义与实践启示[J].中国大学教学，2008，（4）.