残留腺体转位整形法在乳腺癌保乳手术中的应用

【摘要】 目的：探讨残留腺体转位整形法在乳腺癌保乳手术中的应用。方法：以53例因早期乳腺癌行保乳手术的患者为试验对象，将其按随机数字表法分为残留腺体转位整形组（A组）38例和直接缝合皮肤组（B组）15例，对两组患者在术后并发症、美容效果等方面进行分析比较。结果：术后随访6～34个月，平均随访23个月。两组在术后感染、局部复发、主观满意度方面比较差异无统计学意义（P>0.05）；A组有1例在术后16个月发生骨转移；A组治疗后在对称性、手感、皮肤情况等美容学评价方面明显优于B组（P

【关键词】 乳腺癌； 保乳手术； 残留腺体转位整形法

保乳手术是目前治疗乳腺癌的一项新选择，联合其他辅助治疗，其至少可应用于一期及二期乳腺癌[1]。而如何在保乳手术术中对缺损的进行修复，以获得最好的术后美学效果则是外科医师关注的重点和面临的挑战。笔者收集了2009年3月-2012年3月在本院行保乳手术的患者53例，其中38例采用残留腺体转位整形法，15例作为对照组仅直接缝合皮肤，探讨其在术后美学效果及并发症等方面的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年3月-2012年3月在本院行保乳手术的女性患者为研究对象，纳入标准：（1）组织病理学或细胞学检查证实为乳腺癌；（2）肿瘤多为单发病灶；（3）肿瘤病灶直径3 cm；（4）患者有保乳需求。排除远处转移，合并其他病症或其他脏器功能障碍无法耐受手术者。共纳入53例患者，按随机数字表法分为两组，A组38例行残留腺体转位整形者，B组15例直接缝合皮肤。两组年龄、35岁以下患者例数、肿瘤分期、肿瘤位置方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 手术方法 术前在患者皮肤表面标记肿瘤界限，根据肿块的大小和位置选择手术切口，主要为弧形切口或放射状切口，切口距离肿块边缘至少1 cm，术中行切缘快速冷冻切片，确保肿块四周切缘均为阴性。对腋窝淋巴结依照根治术标准进行清扫。（1）残留腺体转位整形：将缺损周围的残留腺体充分游离，使皮瓣、腺体和肌肉形成独立的3层，以为中心旋转靠拢残留的腺体，行间断缝合；（2）直接缝合皮肤者，不缝合残留的腺体组织。术后乳腺创口内均未留置引流管。

1.3 术后综合治疗 术后根据病理类型，依照美国国立综合癌肿网络（NCCN）指南中国版选择不同化疗方案，对所有患者行化疗。化疗后，53例患者在术后半年内均接受放疗，全乳应用内切野和外切野，6 MV的X线，剂量为50 Gy，5次/周，共25次，瘤床处补量照射10～16 Gy，1～1.5周，共5～8次。上述治疗后，对于激素受体阳性者，可酌情予以内分泌治疗。

1.4 术后随访及疗效评价 （1）术后随访6～34个月，平均随访23个月。评估患者术后感染、切口愈合及肿瘤的复发转移等情况。（2）术后半年评估保乳术的美容效果，评价方法包括患者满意度调查和门诊体检。满意度调查按非常满意、满意、一般、不满意和很不满意进行分级；门诊体检依照相关研究结果进行评定[2]：优：患侧的外形和手感与对侧无明显差异，无变形畸形和皮肤异常，双侧外观正常、对称，双水平差距

1.5 统计学处理 使用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用单因素方差分析，组间以LSD法进行检验；计数资料采用 字2检验或Fisher精确检验。以P

2 结果

2.1 术后并发症、复发及转移情况 两组均未出现术后感染和伤口坏死；两组术后复发分别为1例、2例，差异无统计学意义（P>0.05）；A组有1例在术后16个月发生骨转移。

2.2 美容效果评估 所有患者手术后美容满意度调查显示，对手术治疗效果非常满意者共34例，满意者共11例，一般者共5例，不满意3例，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；体检评估美容效果显示，A组美容优秀率为81.6%明显高于B组的53.3%，差异有统计学意义（P

3 讨论

乳腺癌是一类非常重要的公共卫生问题，具有较高的发生率，在全世界范围内广泛发生。目前，乳腺癌在女性恶性疾病中的比例为20%～25%，而在所有癌症导致的死亡中乳腺癌所占的比例即达15%～20%[1]。

从治疗的角度来看，虽然化疗等取得了重要的进展，外科手术仍然一直是治疗乳腺癌的主要方法，对乳腺癌的手术治疗已从传统“越多越好”的观念转变为寻找效果优良的更为保守的手术方法[2]。然而，尽管目前破坏性手术使用的越来越少，在对乳腺癌实行保乳手术方面仍然存有顾虑。近年来，大量研究，尤其是前瞻性研究已明确指出，相对于根治性切除术，对Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者实行保乳手术（肿瘤切除术+象限切除+淋巴结切除+乳腺术后放疗）可获得相似的治疗效果，包括无统计学差异的总体平均寿命和无瘤间期[3-4]。

反对性的观点认为保乳手术可导致较高的局部复发率，术后的辅助放疗已基本解决这一问题，其可大大降低保乳手术术后乳腺癌局部复发的概率[5]。但是，保乳术后整体的美容效果仍然是影响广大女性患者生活质量的最主要的因素[6]。在实行乳腺癌保乳手术时，除切除肿瘤外尚需切除足够的周围组织以确保切缘阴性，以降低肿瘤的局部复发率，其结果就是导致患者缩小，局部塌陷、变性，两侧不对称，同时还可能出现位置的改变，包括偏斜和异位等。有报道指出腺体切除的大小与保乳术后的美容效果相关，当切除腺体的量达20%以上时，即会导致的明显畸形，严重降低术后的整体美容效果[7]。而放射性治疗则可能进一步刺激和损伤皮肤及组织，加重对的破坏。的缺损和畸形则对患者身心健康均可产生不利的影响，给患者造成明显的精神压力和自我怀疑，进而回避社会交往，影响夫妻生活[8]。因此，如何选择保乳手术的手术方式及整形修复方法，以在不影响手术疗效的基础上获得最好的术后整体美容效果显得尤为重要。

目前，对缺损进行修复的方法有多种，主要包括：残留乳腺组织直接缝合法、整形技术、自体组织瓣转移、自体脂肪注射法和微小假体填充等。本研究应用残留腺体转位整形法，其手术操作简便，不影响手术治疗效果和术后并发症，并且术后美容效果及患者满意度均明显优于直接缝合皮肤者。虽然有学者提倡不对腺体进行缝合，而直接缝合皮下组织，并皮内缝合皮肤，在弹力绷带加压包扎的作用下缩小残腔，进而依赖手术后自身组织及渗液的填充达到起自化愈合。然而此方法容易出现伤口积液，皮肤与周围组织粘连，改变术后的质地，降低的美容效果。本研究中，残留腺体转位整形组与直接缝合皮肤组相比，虽然均未发生明显的术后伤口坏死及感染，但是前者的美容效果明显优于后者。因此，残留腺体转位整形法在保乳手术中可获得满意的术后美容效果。

本研究中，残留腺体转位整形法的优势主要体现在放疗后的美容效果。放疗会进一步刺激损伤皮肤和组织，导致局部组织渗出，渗出液吸收后则可导致局部塌陷、回缩[9]。残留腺体转位整形法中缝合的部分腺体可在放疗时和放疗后发挥明显支撑作用，使不至于变形，因此维持较好的美学效果，而直接缝合皮肤则无此作用。

残留腺体转位整形法是应用于保乳手术中的一项有效的即刻修复方式，即在部分切除的同时进行修复，其区别于延期修复，后者是指第一次手术时对于缺损的不予以处理，术后综合治疗结束后，待病情基本稳定再次性手术修复的缺损。因此，在修复缺损方面，残留腺体转位整形法具有即刻修复的优点。有研究报道，即刻修复方式可减少保乳手术后的并发症，有利于术后的美容效果和提高患者的生活质量，同时不会增加患者肿瘤的局部复发率和远处转移率，此外，也可节约医疗费用，缩短恢复时间[10]。

在施行残留腺体转位整形术时应注意以下几点：（1）选择合适的切口。本研究中根据肿瘤病灶的大小和位置常规选择弧形或放射状切口。当肿块位于外上象限时可选择一个切口完成肿块的切除和腋窝淋巴结的清扫，但是为避免局部切除量过多导致明显塌陷和切口过长影响美观，仍尽量选择2个切口进行手术。此外，有研究认为环乳晕切口在术后美容效果方面由于传统的肿块表面切口[11]，其应用尚待进一步研究。（2）在游离皮瓣时应保留较多的皮下脂肪组织，广泛游离，以便于肿块的局部扩大切除和残留腺体的转位整形缝合。（3）残留腺体转位缝合时应使靠近缺损的残留腺体充分游离，并将皮瓣、腺体和肌肉分为独立的3层，间断缝合腺体的断端，末梢部的腺体难以拉拢缝合时可仅缝合靠近部的部分腺体。对于较厚的腺体，可构建带蒂的腺体瓣再缝合。缝合时应注意去除多余的腺体，并维持的正常位置。（4）术后应避免加压包扎，以防止的坏死、变性和偏斜。

综上所述，在保乳手术中应用残留腺体转位整形法是可行而有效的，其可在保证治疗效果的基础上，明显提高术后的整体美容效果。

参考文献

[1] Tenea C T，Vidrighin C D，Ciobanu M，et al.Breast-conserving surgery in breast cancer[J].Chirurgia （Bucur），2012，107（5）：616-625.

[2]张才铭，袁义，聂广杰，等.不同切口保乳术治疗乳腺癌的疗效和美容效果[J].现代医学，2013，9（7）：456-459.

[3] Donker M，Litiere S，Werutsky G，et al.Breast-conserving treatment with or without radiotherapy in ductal carcinoma in situ： 15-year recurrence rates and outcome after a recurrence， from the EORTC 10853 randomized phaseⅢ trial[J].J Clin Oncol，2013，95（10）：21.

[4]张保宁，邵志敏，乔新民，等.中国乳腺癌保乳治疗的前瞻性多中心研究[J].中华肿瘤杂志，2005，10（11）：44-48.

[5] Luu C，Goldstein L，Goldner B，et al.Trends in radiotherapy after breast-conserving surgery in elderly patients with early-stage breast cancer[J].Ann Surg Oncol，2013，20（10）：3266-3273.

[6] Klassen A F，Pusic A L，Scott A，et al.Satisfaction and quality of life in women who undergo breast surgery： a qualitative study[J].BMC Womens Health，2009，9（6）：11.

[7] Chan S W，Cheung P S，Lam S H.Cosmetic outcome and percentage of breast volume excision in oncoplastic breast conserving surgery[J].World J Surg，2010，34（7）：1447-1452.

[8] Veiga D F，Veiga-Filho J，Ribeiro L M，et al.Quality-of-life and self-esteem outcomes after oncoplastic breast-conserving surgery[J].Plast Reconstr Surg，2010，125（3）：811-817.

[9] Kelemen G，Varga Z，Lazar G，et al.Cosmetic outcome 1-5 years after breast conservative surgery， irradiation and systemic therapy[J].Pathol Oncol Res，2012，18（2）：421-427.

[10] Patel K M，Hannan C M，Gatti M E，et al.A head-to-head comparison of quality of life and aesthetic outcomes following immediate， staged-immediate， and delayed oncoplastic reduction mammaplasty[J].Plast Reconstr Surg，2011，127（6）：2167-2175.

[11]张浩，周文斌，周茜，等.环乳晕切口在乳腺癌保乳手术中的应用[J].中华试验外科杂志，2013，30（2）：383-385.

（收稿日期：2013-10-12） （本文编辑：蔡元元）