时间：2022-06-25 10:28:50
【关键词】多发性硬化，复发缓解型
病例简介
患者，女，40岁，因左下肢麻木、无力20天入院。20天前无明显原因出现左下肢麻木、无力，日常行走不受限制，4天前出现尿急。无头痛、头晕，无视物成双、旋转，无饮水呛咳、吞咽困难，无视力下降、色觉异常，无尿痛。
近6年来偶感左下肢麻木及头晕，每次持续数天，可自行缓解，未诊治。既往体健，个人史及家族史无特殊。
查体：血压110/60 mm Hg，神清，语利，计算力下降，理解力、定向力正常，颅神经检查未见异常，四肢肌张力正常，左下肢肌力Ⅴ-级，余肢体肌力Ⅴ级，四肢腱反射活跃，左侧Babinski征（±），右侧Babinski征（+），左下肢自T12-S5针刺觉减退，深感觉未见异常，共济运动未见异常，脑膜刺激征阴性。
辅助检查：（1）头颅MRI平扫+增强（见图 1～3）：双侧侧脑室旁周围可见片状异常信号，T2及FLAIR呈高信号，T1呈低信号，双侧放射冠、半卵圆中心可见多发斑片状异常信号，T2及FLAIR呈高信号，T1呈低信号。未见明确强化。
（2）胸椎MRI平扫+增强（见图4～6）：胸9椎体及间盘水平对应髓内偏左侧条索状异常信号，T2呈高信号，T1呈等信号，可见斑点状强化。
（3）脑脊液检查：寡克隆区带（+），IgG鞘内合成率14.3（）。
确诊：多发性硬化（MS）（复发缓解型RR）。
治疗措施：（1）大剂量激素冲击治疗：静脉应用加强龙1 000 mg，1次/d，共3天；后改为泼尼松60 mg/d，1周后减为60 mg/d，以后每5天减10 mg至停药。（2）预防激素副作用治疗：法莫替丁20 mg，3次/d；碳酸钙 750 mg，3次/d；氯化钾缓释片0.5 g，3次/d。（3）减轻水肿治疗：β-七叶皂苷钠20 mg，1次/d。（4）改善微循环治疗：舒血宁20 ml，1次/d。（5）修复损伤的神经：维生素B1 10 mg，3次/d；甲钴胺0.5 mg，3次/d。（6）预防复发治疗：激素冲击治疗后应用干扰素β，第一周62.5μg，皮下注射，隔日一次；第二周125 μg，皮下注射，隔日一次；第三周及以后250 μg，皮下注射，隔日一次。
诊治思维
MS是中枢神经系统炎性脱髓鞘性疾病，好发于20～40岁，女性多于男性，我国流行病学资料显示女∶男为1.04～1.8∶1。目前多采用McDonald2010诊断标准。根据临床表现分为四型，即复发缓解型、继发进展型、原发进展型及进展复发型。
脑及脊髓内脱髓鞘病灶分布散在，MS患者临床表现多样，若临床医生不能充分重视MS的诊断，则可能会误诊为其他疾病。脱髓鞘病灶可损害锥体束、脊髓丘脑、前庭小脑及其联系纤维、视神经、薄束、楔束、丘脑辐射等而出现不同症状。若误诊或漏诊，则不能对MS患者进行及早干预，导致疾病再次复发，给患者带来身心损害，给家庭及社会带来经济负担。我们从患者以肢体无力、麻木为主要就诊表现谈一下多发性硬化的诊断。
症状识别
患者主要表现为左下肢麻木、无力，伴尿频。
多发性硬化患者常见临床表现：
肢体无力：是锥体束受累表现，最常见，约50%的患者首发症状为一个或多个肢体无力，一般下肢重于上肢，以不对称肢体无力常见。肌张力可增高，腱反射早期正常，之后为活跃或亢进，病理反射阳性。疾病早期肢体无力可完全缓解，随着疾病进展，可遗留肢体无力，影响正常行走，需辅助甚至卧床休息。肌张力增高可影响肢体活动，甚至出现痛性痉挛。
该患者自觉左下肢无力，力量较右侧差，尚可正常行走，未影响日常生活。
浅感觉异常：是脊髓丘脑束和（或）丘脑辐射受累表现，可表现为肢体、躯干或面部麻木感、针刺感、异常肢体发冷、蚁走感、瘙痒感、尖锐或烧灼样疼痛及定位不明确的感觉异常。疾病早期感觉异常可完全缓解，随着疾病进展，可遗留感觉异常，甚至进行性加重。
该患者有下肢麻木感，近6年偶有左下肢麻木，每次麻木持续数天，未重视，未诊治，自行缓解。
眼部症状：视神经、动眼神经等受累，可有视力下降、色彩异常、复视、眼球震颤等表现。
共济失调：是薄束、楔束及其以上纤维、前庭小脑及其联系纤维受累所致。30%～40%患者有不同程度的共济运动障碍，但Charcot三主征（眼震、意向震颤和吟诗样语言）仅见于部分晚期多发性硬化患者。
发作性症状：是多发性硬化特征性的症状之一，指持续时间短暂、可被特殊因素诱发的感觉或运动异常，每次持续数秒至数分钟不等。如痛性痉挛及莱尔米特征。
认识情绪异常：考虑与脑萎缩及额颞叶脱髓鞘病灶较多有关，表现为记忆力、执行力下降，抑郁、易怒、脾气暴躁等。
其他症状：包括尿频、尿急、尿潴留、尿失禁及障碍。
该患者有尿频，无尿痛。
诊断方法
依据以上症状不能做出MS的诊断。目前MS的诊断依据2010年修订的McDonald诊断标准，主要寻找时间和空间多发的证据，并排除其他疾病。
（1）时间多发证据：≥2次临床发作（一次发作是指由患者主观叙述或客观检查发现的具有CNS急性炎性脱髓鞘病变特征的当前或既往事件，至少持续24小时，无发热或感染征象，需由同期的神经系统检查证实，在缺乏神经系统检查证据时，某些具有MS典型症状和进展特点的既往事件也可作为先前脱髓鞘事件的证据）。若临床仅有一次发作，需具备下列3项中的任何一项：任何时间MRI检查同时存在无症状的钆增强和非增强病灶；随访MRI检查有新发T2病灶和（或）钆增强病灶，不管与基线MRI扫描的间隔时间长短；等待再次临床发作。
患者因左下肢麻木、无力20天，伴尿频4天就诊。近6年偶有左下肢麻木，每次持续数天，但无同期神经检查证实。该患者MRI检查可见同时存在无症状的钆增强和非增强病灶。所以该患者符合时间多发性。
（2）空间多发证据：≥2个病灶的客观临床证据；1个病灶的客观临床证据并有1次先前发作的合理证据；若仅有1个病灶的客观临床证据时，空间的多发性需具备下列2项中的任何一项，4个典型病灶区域（脑室旁、近皮层、幕下和脊髓）中至少2个区域有≥1个T2病灶或等待累及CNS不同部位的再次临床发作。
该患者以左下肢麻木无力为主要表现，查体可见左下肢肌力Ⅴ-级，四肢腱反射活跃，左侧Babinski征（±），右侧Babinski征（+），左下肢自T12～S5针刺觉减退。其病灶定位于双侧锥体束及右侧脊髓丘脑束或丘脑辐射，有≥2个病灶的客观临床证据。同时MRI显示脑室旁及脊髓有脱髓鞘病灶。故该患者符合空间多发性。
（3）除外其他疾病：
脑梗死：是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致神经系统缺损症状，患者多有脑血管病危险因素，高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒等，MRI病灶符合血管分布。
该患者以急性起病的神经系统缺损症状为主要表现，应考虑脑梗死的可能，但该患者无脑血管病危险因素，且症状、体征及MRI病灶不符合血管分布，遂排除。
伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）：一种遗传性小动脉疾病，是19号染色体上Notch3基因突变所致。一般在20～30岁时出现有先兆偏头痛，40～50岁时反复发作缺血性卒中或短暂性脑缺血发作，50～60岁时出现痴呆，65岁左右死亡。MRI可见皮质下白质、脑室周围、基底节、脑干出现局限性、弥散件和融合性病灶，T1呈低信号，T2及FLAIR呈高信号。
该患者MRI可见多发白质病灶考虑该病可能，但无偏头痛，其脑脊液检查可见寡克隆区带（+），IgG鞘内合成率14.3（），故排除。
系统性自身免疫病：系统性红斑狼疮、干燥综合征、白塞病等可累及中枢神经系统导致与MS相似的临床表现。
该患者无系统性自身免疫性疾病的其他表现，抗核抗体谱测定未见异常，除外之。
为诊断MS及排除其他疾病时，常需进行以下检查。
1 核磁共振检查 可见大小不一类圆形病灶，T1呈低信号、T2呈高信号，常见于侧脑室旁、脑室前角及后角周围、半卵圆中心、胼胝体、脑干、小脑和脊髓；病灶可融合，脊髓病灶多小于3个椎体节段。病程长的患者多数可伴脑室系统扩张、脑沟增宽等脑白质萎缩征象。
2 脑脊液检查可为MS临床诊断提供重要证据：单个核细胞数轻度增高或正常，一般在15×106/L以内，通常不超过50×106/L，超过此值应考虑其他疾病而非MS；（2）脑脊液蛋白：约40%MS病例CSF蛋白轻度增高；（3）IgG鞘内合成检测：约70%以上患者24小时IgG合成率增高，95%以上患者OB阳性。
3 诱发电位 视觉诱发电位、脑干听觉诱发电位和体感诱发电位等，50%～90%的MS患者可有一项或多项异常，可用于发现多部位的病变。
4 为除外其他疾病，应检查抗心磷脂抗体、抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、类风湿因子、同型半胱氨酸。
治疗方法
多发性硬化治疗的主要目的是抑制炎性脱髓鞘病变进展，防止急性期病变恶化及缓解期复发，晚期采取对症和支持疗法，分急性期及缓解期治疗。复发-缓解型多发性硬化治疗方法如下。
1 急性期治疗 （1）皮质类固醇：是多发性硬化急性发作和复发的主要治疗药物，有抗炎和免疫调节作用，可促进急性复发的恢复和缩短复发期病程，但不能改善恢复程度。长期应用不能防止复发，且可出现严重不良反应。大剂量短程疗法最常用静脉应用1 g/d，连用3～5天，然后改口服泼尼松60 mg/d，4～6周逐渐减量至停药。注意定期检查电解质、血糖、血压，常规补钾、补钙和使用抗酸剂保护胃黏膜。（2）静脉注射免疫球蛋白：0.4 g/（kg・d），连续3～5天。可根据病情需要每月加强治疗1次，用量仍为0.4 g/（kg・d），连续3～6个月。（3）血浆置换：主要用于对大剂量皮质类固醇治疗不敏感的MS患者。目前对PE治疗的确切机制、疗效的持续时间及对复发的影响尚不明确，可能与清除自身抗体有关。
该患者静脉应用甲强龙1 000 mg，1次/d，连续3天，后改口服泼尼松60 mg/d，1周后减为50 mg/d，之后每5天减10 mg至停药。应用氯化钾缓释片、碳酸钙、法莫替丁；应用β-七叶皂苷钠、舒血宁减轻水肿、改善微循环治疗；甲钴胺、维生素B1促进髓鞘修复治疗。
2 缓解期治疗 （1）β-干扰素：具有免疫调节作用，可抑制淋巴细胞的增殖及抗原呈递、调节细胞因子的产生、抑制T细胞通过血脑屏障。有IFN-β1a和IFN-β1b两类重组制剂。需持续用药2年以上，通常用药3年后疗效下降。（2）醋酸格拉替雷：人工合成的髓鞘碱性蛋白的类似物，其可能的作用机制在于使T细胞由Th1表型向Th2表型转化，从而促进抗炎性细胞因子的产生，诱导髓鞘反应性T细胞的免疫耐受，皮下注射，20 mg/d。（3）那他珠单抗：为重组α4-整合素单克隆抗体，能阻止激活的T淋巴细胞通过血脑屏障。（4）芬戈莫德：改变淋巴细胞的迁移，促使细胞进入淋巴组织，减少中枢神经系统淋巴细胞浸润。
该患者应用干扰素1 b，为减轻其副作用第1周1/4量，第2周半量，第3周及以后即可全量，250μg，皮下注射，隔日一次，并应用甲钴胺、维生素B1促进髓鞘修复治疗。
小结
MS是一种临床表现、疾病进展、对治疗反应高度异质性的疾病。对MS做出诊断后需根据患者自身条件制定出个体化的治疗方案，尽量阻止疾病复发，减轻疾病的进展，提高生活质量。
明智选择：美国家庭医师协会（AAFP）清单
1. 不要对下背痛6周内的患者进行影像学检查，除非有危险信号存在。
理由：危险信号包括但不限于：重度或进展性神经病学缺陷，或怀疑患有诸如骨髓炎之类的严重潜在疾病。在疼痛的前6周内进行脊柱下部影像学检查，并不能改善结局，反而会增加费用。下背痛是第五常见就诊原因。
2. 不要常规使用抗生素治疗急性轻至中度鼻窦炎，除非症状持续7天或以上，或者在最初临床好转之后出现症状加重。
理由：症状必须包括褪色的鼻分泌物和面部或牙齿触痛。门诊患者的鼻窦炎多数是由病毒感染所致，具有自愈性。尽管一直建议不要对门诊急性鼻窦炎患者使用抗生素，目前仍有80%的此类患者接受抗生素治疗。鼻窦炎每年导致1 600万例次门诊和58亿美元的医疗支出。
3. 不要使用双能X线吸收测定法（DEXA）对无危险因素、年龄
理由：DEXA对较年轻的低危者不具有成本效益，而对较年老者具有成本效益。
4. 不要对无症状的低危者进行每年心电图检查或任何其他心脏筛查。
理由：仅有很少的证据显示，在无症状的冠心病低危者中检出冠状动脉狭窄可改善其健康结局。假阳性检查结果有可能导致不必要的侵入性操作、过度治疗和误诊而带来伤害。这种常规年度筛查的潜在伤害超过其潜在益处。
5. 不要对年龄
理由：在青少年中观察到的异常多数可以自行消失，因此对这一年龄段的女性进行宫颈抹片检查可能带来不必要的焦虑、额外的检查和费用。宫颈抹片检查对于（因非癌症疾病）接受了子宫切除的女性并无益处，仅有极少证据提示这样做可以改善结局。（未完待续）（摘自医学论坛网）