全程无痛在肛肠手术中的应用

【关键词】 全程无痛；肛肠手术；应用

伴随着科技的进步和物的更新换代，人们越来越对手术中的疼痛倍感关注，对手术的恐惧也使患者对无痛苦的要求越来越高，怎么才能使患者减轻痛苦，不只是手术前后的，还有在恢复期的换药的疼痛更让患者痛苦，尤其是肛肠病患者的换药，因为它病情的特殊，所以要求就会更高，这样就对临床医生提出了一个很高的要求，其中对麻醉医生的要求是最高的，我们医院本着为患者减轻痛苦的考虑，总结出了一套适合我院患者手术前后的镇痛的方法。现介绍如下：

1 术后疼痛的常见诱因

部齿线下的肛管组织由脊神经支配，痛觉敏感，术后疼痛感较之其他部位的手术更加敏锐。肛肠病术后疼痛的主要因素：①局部组织受到不同程度的手术刺激和损伤；②术后创面暴露，神经纤维受外界理化因素反复刺激；③术后肛周组织水肿；④创面局部感染，炎性渗出，疼痛因子聚集；⑤内外括约肌受手术刺激而引起痉挛，导致部血液循环受阻，引起局部缺血，患者疼痛剧烈，难以忍受；[1]⑥术后创面瘢痕压迫神经；⑦麻醉不满意或患者精神紧张，对疼痛过度敏感；由于手术损伤和围手术期的其他一些有害刺激，导致中枢敏感化，使中枢神经系统对疼痛刺激的反应强度增加，时限延长，甚至一些非疼痛刺激也会引起剧烈的疼痛[2]；⑧排便刺激，由于手术刺激和患者的恐惧心理，使肛管经常处于收缩状态刺激直肠作排便动作，诱发盆底肌群节律性收缩，因而排便时可引发撕伤性的剧痛，并造成恶性循环[3]；⑨直肠内有气体，反向蠕动波频发，使括约肌痉挛性收缩；⑩人为因素，术后绷带压迫过紧，敷料不平展，创面敷料不够松软等。因此，术后镇痛对于提高患者对治疗的依从性，提高患者术后生活质量，促进创面愈合，减少并发症都有非常重要的意义

2 术后疼痛的病理基础

首先是手术切口时组织和神经的损伤，继而是组织损伤后释放的致痛因子，而引起的疼痛是术后疼痛的主要病理基础。产生持久性疼痛。因此，肛肠病术后疼痛除了创伤所致外，还可因术后排便、换药及炎症等刺激，在外周和中枢神经敏感化条件下，产生持续疼痛。并以疼痛为诱因，对机体的其他系统产生不良的影响。

2.1 术后疼痛对心血管系统的影响 术后急性疼痛引起机体释放的内源性物质引起心率加快，心肌耗氧增加，血管收缩，外周阻力加大，并通过体内水钠潴留间接的增加心血管系统的负担，使一些心脏储备功能差的患者可能引起充血性心力衰竭。

2.2 术后疼痛对内分泌功能的影响 术后急性疼痛引起体内多种激素的释放，同时产生相应的病理、生理改变，促进分解代谢的激素，导致高血糖，蛋白质和脂质分解代谢增加也使得术后病人发生负氮平衡。内源性儿茶酚胺使外周伤害感受末梢更为敏感导致患者处于：疼痛儿茶酚胺释放疼痛的不良循环[4]。

2.3 术后疼痛对胃肠道和泌尿系统的影响 临床表现胃痛、腹胀、恶心、呕吐，膀胱平滑肌张力下降直接导致了尿潴留。

2.4 术后疼痛对免疫机制的影响 与疼痛有关的应激反应可以导致淋巴细胞减少、白细胞增加和网状内皮系统处于抑制状态，此外麻醉恢复期病人体内的中性粒细胞的趋向性单核细胞使病人对病源体的抵抗力减弱，术后感染的几率大大增加。

3 平衡镇痛法

又称“联合镇痛”、“多模式镇痛”，是利用不同种止痛药物协同作用以达到充分镇痛的效果，同时用药量减低而副作用减少的一种镇痛方法[5]。通过超前镇痛效应，平衡镇痛效应，充分发挥了药物间正性协同作用，达到了理想止痛的效果。

这种疗法也是我们在临床中应用的方法即联合镇痛，我们一般手术前访视和患者沟通好了解他的情况，针对每一个人实施镇痛疗法，一般采取自愿的原则，这样在手术前一般给予患者阿片类药与非甾体抗炎药组合用药，在手术中给与骶管麻醉，特殊患者比如过度肥胖、穿刺部位有感染的、严重的其他系统疾病的我们一般采用其他的麻醉方式都能很好的解决。对于过度紧张和神经敏感的，我们可以给与小剂量的丙泊酚促使其入睡，缓解对手术的恐惧，从生理和心理上给患者以安慰，在手术结束前给与阿片类药与长效镇痛药组合（曲马多加亚甲蓝加甲磺酸罗哌卡因），因该药有前期2-3h的灼痛反应，由于骶管麻醉中的中长效配伍的芬太尼可以缓解亚甲蓝的灼烧感[6]。这是因为亚甲蓝与神经组织有较强的亲和力，可腐蚀神经纤维的髓质，使其发生可逆性的损坏，持续1-3周，使局部感觉迟钝、痛觉减轻或消失，达到止痛的目的。对于不能够运用椎管内麻醉的患者我们一般在结束手术前给生物碱制剂高乌甲素注射液，其为非麻醉性镇痛药，有较强的镇痛作用，常用的还有复方薄荷脑注射液，该药能使末梢神经传递受阻，肛周皮肤发生麻木、感觉迟钝，括约肌松弛，从而产生迅速镇痛和长效止痛的效果[7]。其局麻时间为48-240h，镇痛时间长，属长效局麻制剂。由于近年来的自控镇痛我们医院也已实施，这几样方法结合使用就可以给所有的患者都能做到全程无痛苦。这就是我们医院的多模式镇痛。

参考文献

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[2] 李仲廉.临床疼痛治疗学.天津：天津科学技术出版社，1996：330-4.

[3] 张东铭，主编.大肠解剖与手术学（第3版）.安徽科学技术出版社，2009：73.

[4] 胡兴国.外周和中枢敏感化及对策.国外医学麻醉与复苏分册，1999，2（20）：74.

[5] 黄乃健，主编.中国肛肠病学.济南：山东科学技术出版社，1996：407.

[6] 姜德海.复方亚甲蓝注射致肛周组织坏死1例，中国肛肠病杂志，2005，2（11）：157.

[7] 李省吾，肛肠病诊治.上海医科大学出版社，2000，3：36.