社会医疗保险管理意见

第一章 总 则

第一条 为保障全体社会成员的基本医疗需求，统筹城乡医疗保障，建立与全面小康社会相适应的可持续发展的社会医疗保险制度，促进经济社会和谐发展，根据有关法律、法规，结合本市实际，制定本办法。

第二条 社会医疗保险由政府负责组织与实施，遵循以下原则：社会医疗保险水平与经济社会发展水平相适应；用人单位及其职工和其他社会成员应当参加社会医疗保险；社会医疗保险实行属地管理；社会医疗保险费根据用人单位、个人和财政的承受能力合理分担；建立以基本医疗保险为基础，补充医疗保险和社会医疗救助相结合的多层次社会医疗保险制度。

第三条 市人力资源和社会保障局（以下简称人社行政部门）负责全市社会医疗保险政策的制定、组织实施、监督管理以及医疗保险基金的征缴管理和监督检查。市社会保险基金管理中心（以下简称社保经办机构）具体承办社会医疗保险基金的征收、使用、管理、检查等医疗保险事务。

第四条 卫生、食品药品监督部门应当配合医疗保险制度改革，同步推进医药卫生体制改革，探索按病种结付和精神病预付制度，加强医药卫生从业人员职业道德教育，规范医疗和经营行为，满足参保人员的基本医疗服务需求。

第五条 成立市社会基本医疗保险监督委员会，依法对医疗保障政策执行、基金管理等情况实施监督。委员会由市人社、财政、卫生、民政、审计、食品药品监督、物价、公安、教育、总工会等部门和市人大有关工委、政协有关专委会组成，按照各自职责，做好社会医疗保险管理工作。

第二章 参保范围与对象

第六条 根据参保对象及其缴费水平的不同，社会医疗保险分为职工医疗保险、居民医疗保险、大学生医疗保险。

第七条 职工医疗保险是强制性社会保险。本市行政区域的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体工商户等组织（以下简称用人单位），应当按照属地管理原则，依法参加职工医疗保险。

用人单位的在职职工、自谋职业者等灵活就业人员和退休人员（以下简称参保职工），应当依法参加职工医疗保险。

第八条 居民医疗保险是由政府组织引导，个人缴费与财政补助相结合的医疗保险制度。参保对象为下列人员：

（一）除已参加城镇职工基本医疗保险外的所有本市在籍居民（含本市在校中、小学生及在外地各类全日制高等学校中接受普通高等学历教育的全日制本、专科学生）。

（二）新居民：持暂住证，由本人提出申请，并经所在镇（区）居民医疗保险经办单位批准。

（三）中途参保者：新生儿（出生后）、婚嫁（登记后）、退伍军人（到地方后）、外地迁入人员（户口迁入后）、市城镇职工基本医疗保险退保及中断人员要求参加居民医疗保险者，在一个月之内由本人申请并经所在镇（区）居民医疗保险经办单位批准后方可参加。

第九条 大学生医疗保险是由政府组织，个人缴费与财政补助相结合的医疗保险制度。参保对象为在本市各类高等院校中接受普通高等学历教育的全日制本、专科学生。

第十条 离休干部医疗保障、一至六级残疾军人医疗保障按国家和省市有关规定执行，由社保经办机构实行统筹管理。

第三章 职工医疗保险

第十一条 职工医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险统筹基金和大病补充医疗保险基金。

（一）基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。机关事业单位按照在职职工工资总额的8%缴纳，企业按照在职职工工资总额的7%缴纳；在职职工按本人缴费工资的2%缴纳，由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。灵活就业人员由个人按照灵活就业人员医疗保险缴费基数（职工医疗保险缴费基数下限）的9%按年缴纳。职工医疗保险缴费基数的下限由人社行政部门公布。

精减退职人员由用人单位按政府规定的资金渠道，按每人10000元标准一次性缴纳，划入职工基本医疗保险基金。

（二）地方补充医疗保险费由用人单位缴费、灵活就业人员缴费和财政补贴组成。在职职工由用人单位按照职工工资总额的1%按月缴纳；退休人员按每人每年100元标准由市财政列入当年财政预算，直接划拨到地方补充医疗保险统筹基金专户。灵活就业人员由个人按照灵活就业人员医疗保险缴费基数的1%按年缴纳。

（三）大病补充医疗保险费由用人单位缴费、个人缴费和基本医疗保险统筹基金划转组成。机关事业单位按照全部职工缴费工资总额的2%（包括退休人员）缴纳；企业在职职工（含灵活就业人员）由个人按每人每年60元标准缴纳；企业退休人员按每人每年60元标准于每年初从基本医疗保险统筹基金中一次性划转。

第十二条 基本医疗保险基金划分为医疗保险个人账户和基本医疗保险统筹基金两部分。

（一）社保经办机构为参保职工建立医疗保险个人账户，个人账户的记入标准和使用范围为：

1．参加“7+2”模式的企业在职职工（含灵活就业人员）个人账户按本人缴费工资总额的一定比例记入。其中：45周岁以下的在职职工按本人缴费工资总额的3.5%记入；45周岁（含45周岁）以上的在职职工，按本人缴费工资总额的4%记入。企业退休人员按年龄段直接记入绝对额。其中：70周岁以下按全年900元记入；70岁以上（含70周岁）按全年1100元记入。

2．参加“8+2”模式的机关事业单位参保职工个人账户按本人缴费工资总额的一定比例记入。其中：45周岁以下的在职职工按本人缴费工资总额的3.5%记入；45周岁（含45周岁）以上的在职职工，按本人缴费工资总额的4%记入，退休人员按本人缴费工资总额的4.5%记入。在此基础上再由大病补充医疗保险基金记入1.5%。

3．已退休的劳动模范个人账户在以上标准基础上另行增加，其中：部级劳动模范每人每年增加400元，省级劳动模范每人每年增加300元，市级（不含县级市）劳动模范每人每年增加200元。

4．参保职工个人账户主要用于支付符合规定的门诊医疗费用，包括到本市或转外定点医疗机构发生的门诊费用和到本市定点零售药店发生的购药费用。

5．参加“7+2”模式的企业参保职工（含灵活就业人员）个人账户上年度累计超过2000元、参加“8+2”模式的机关事业单位参保职工个人账户上年度累计超过8000元的，可以按自愿原则，于每年4月向社保经办机构提出申请，申领超额部分的50%（申领金额以2000元封顶，限每人每年一次），用于预防保健或为直系亲属缴纳医疗保险费。

6．凡养老金实行异地社会化发放、已办理长期居住外地医疗手续、且未申请门诊特定项目的企业退休人员，每年4月经社保经办机构核准，通过养老金社会化发放渠道，一次性发放其医疗保险当年预划个人账户和往年账户余额。

（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费除记入个人账户以外的部分，作为基本医疗保险统筹基金，由社保经办机构统一管理，统筹使用。基本医疗保险统筹基金主要用于支付参保职工在定点医疗机构住院以及门诊特定项目的医疗费用，符合条件的企业退休人员体检费用也在该项基金中列支。

第十三条 参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的符合规定的门诊医疗费用由个人账户支付，个人账户用完后在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，在职职工累计自负600元、退休人员累计自负400元后，在职职工在2500元、退休人员在3000元以内由地方补充医疗保险统筹基金按在职职工60%、退休人员70%的标准予以补助。在社区卫生服务机构（定点社区卫生服务中心及其分站，具体名单由人社行政部门另行公布）发生的门诊费用，补助比例提高20%。

第十四条 门诊特定项目是指：在门诊治疗的尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后的抗排异药物治疗、血友病、再生障碍性贫血、老年性白内障、重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症）以及家庭病床。以上门诊特定项目经定点医疗机构诊断，社保经办机构确认后，在结算年度内发生的符合门诊特定项目结付规定的费用，由基本医疗保险统筹基金按以下比例结付：

（一）尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后抗排异药物治疗的费用累计在4万元（含4万元）以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按95%的比例结付。

患恶性肿瘤的参保职工门诊使用肿瘤辅助药品和中草药饮片时所发生的费用，在8000元以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。

（二）血友病、再生障碍性贫血使用专科药物治疗时所发生的费用，在8000元以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。

（三）老年性白内障的医疗费用在3500元限额内的部分（其中白内障超声乳化手术费用限价2500元，人工晶体费用限价1000元），由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。白内障超声乳化手术费用包含检查、麻醉、用药、治疗、材料等全部费用，定点医院不得再分解收费和另立收费项目。

（四）重症精神病使用治疗精神病药品时所发生的费用，在3000元以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。（重症精神病需在三级专科医院进行认定）

（五）家庭病床的医疗费用以180天为一结算周期，每一结算周期起付标准为300元，超过起付标准累计在4000元以内的费用，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。

第十五条 在结算年度内，参保职工在定点医疗机构发生的符合规定的住院费用，在起付标准以上至最高支付限额以内的部分，由基本医疗保险统筹基金和参保职工按比例结付：

（一）参保职工住院起付标准按不同等级医院分别确定：三级医院首次住院起付标准为在职职工800元，退休人员700元；二级医院首次住院起付标准为在职职工600元，退休人员400元；一级医院首次住院起付标准为在职职工300元，退休人员200元。当年第二次住院的起付标准为该院首次起付标准的50%；当年第三次（含）以上住院的起付标准统一为100元。职工连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。起付标准内的医疗费用由参保职工个人自负。

（二）参保职工住院费用超过起付标准，在10万元以内的费用，由基本医疗保险统筹基金与个人按结算年度累计分段结付。其中4万元（含4万元）以下的部分，基本医疗保险统筹基金按在职职工90%、退休人员95%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）的部分，基本医疗保险统筹基金都按95%的比例结付。

第十六条 参保职工在结算年度内符合规定的住院和门诊特定项目医疗费用，累计超过10万元以上的部分，由大病补充医疗保险基金结付95%，个人自负5%。

第四章 居民医疗保险

第十七条 参加居民医疗保险的人员统称参保居民。居民个人缴费不高于30%，其余部分由财政予以补助。

居民医疗保险缴费标准暂定为每人每年500元，今后视情况作调整。其中本市行政区域内的参保者，原则上以户为单位缴纳，每人每年缴纳140元，其余360元由市镇（区）两级财政筹集，当年新增部分按现行财政体制分担。符合参保条件的新居民及中途参保的市职工医疗保险退保和中断人员由个人按照各级财政人均补助标准与居民个人缴费标准两项合计数（500元/人）缴纳医疗保险基金。

参加居民医疗保险一律坚持先缴款后享受的原则，不得病后补交。

第十八条 居民医疗保险门诊统筹基金按人均100元标准提取，用于参保居民在本市辖区内市级医院、社区卫生服务中心（镇卫生院）和社区卫生服务站（村卫生室）门诊药品费用的补偿。在本市辖区内市级医院、社区卫生服务中心（镇卫生院）就诊的每张处方限额70元，在本市辖区内社区卫生服务站（村卫生室）就诊的每张处方限额40元，均按30％比例结报。

参保居民每人年内最高补偿限额为300元。

为引导和鼓励参保居民接受中医药服务，降低医疗费用支出，对在本市定点医疗机构门诊就诊的中药报销比例在每张处方原有30%的基础上增加10%。

第十九条 参保居民结算年度内在门诊发生的符合规定的门诊特定项目（尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后抗排异药物治疗、白内障手术）医疗费用，由居民医疗保险基金按住院结报比例补偿。

第二十条 居民医疗保险住院统筹基金按人均400元标准提取。参保居民在本市定点医疗单位和经同意转诊的市外二级以上指定医疗单位住院期间发生的符合补偿规定的医疗费用，实行“设起付线、按比例补偿、累计结算、最高封顶”的办法。

住院统筹补偿每次住院起付线在本市社区卫生服务中心（镇卫生院）中住院的为300元，在本市市级定点医疗机构、盛泽医院、九龙医院住院的为500元，转市级定点医疗机构住院的为1000元，转上海市、省、省的定点医疗机构住院的为1200元。最高可报医疗费用为220000元，最高补偿支付限额150000元。

在本市社区卫生服务中心（镇卫生院）等定点医疗机构中住院的，其可报医疗费用按照70%给予补偿；在本市市级定点医疗机构、盛泽医院、九龙医院住院的，其可报医疗费用按照60%给予补偿；转上海市、省、市定点医疗机构住院的，其可报医疗费用按照45%给予补偿；转省定点医疗机构住院的，其可报医疗费用按照35%给予补偿。

跨居民医疗保险年度住院患者的结算标准以入院日期的结算标准执行。

第五章 大学生医疗保险

第二十一条 大学生医疗保险基金的来源为：暂按每人每年420元缴纳医疗保险费，其中学生个人缴纳120元，财政补助每人300元，今后视情况作调整。省属公办高校、民办高校和独立学院大学生参保，由省财政按规定予以补助；非省属高校大学生参保，由地方财政补助。

第二十二条 参保大学生享受门诊、门诊特定项目与住院医疗保险待遇。

第二十三条 参保大学生在定点医疗机构门诊发生的符合规定的医疗费用，在1000元以内享受大学生医疗保险基金30%的医疗补偿。

第二十四条 参保大学生结算年度内在门诊发生的符合规定的门诊特定项目医疗费用，由大学生医疗保险按以下比例结付：

（一）尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后抗排异药物治疗的费用，累计在10万元以内的部分，由大学生医疗保险基金按90%的比例结付。

（二）再生障碍性贫血、血友病使用专科药物治疗时所发生的费用，在8000元以内的部分，由大学生医疗保险基金按90%的比例结付。

（三）重症精神病使用治疗精神病药品时所发生的费用，在2000元以内的部分，由大学生医疗保险基金按90%的比例结付。（重症精神病需在三级专科医院进行认定）

第二十五条 参保大学生在定点医院发生的符合规定的住院费用，在起付标准以上至最高支付限额以内的部分，由大学生医疗保险基金和参保大学生按以下比例结付：

（一）大学生首次住院的起付标准按不同等级医院分别确定，三级医院600元，二级医院400元，一级医院300元。连续住院超过180天的，每180天作一次计算。当年两次及以上住院的起付标准为三级医院500元，二级医院300元，一级医院200元。

（二）超过起付段后符合医保规定的住院费用，在结算年度内，累计在4万元（含4万元）以下的部分，大学生医疗保险基金按70%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）的部分，大学生医疗保险基金按80%的比例结付；10万元以上至22万元（含22万元）的部分，大学生医疗保险基金按90%的比例结付。

第二十六条 大学生在一个结算年度内住院与门诊特定项目累计医疗费用以22万元为封顶线，超过封顶线以上的医疗费用，大学生医疗保险基金不再支付。

第六章 社会医疗救助

第二十七条 社会医疗救助对象是指：按照规定在本市参加相应的社会基本医疗保险，经市民政部门、总工会、残联与人社行政部门审定的城乡困难人群，包括：

（一）持有市民政部门核发的《市最低生活保障金领取证》的人员（以下简称低保人员）。

（二）持有市民政部门核发的《市低保边缘对象救助金领取证》的人员（以下简称低保边缘人员）。

（三）持有市民政部门核发的《农村五保供养证》的人员（以下简称五保人员）。

（四）持有民政部门核发的《省重点抚恤优待对象优待证》的人员（以下简称重点优抚对象）。

（五）持有市总工会核发的《市特困职工救助证》的人员（以下简称特困职工）。

（六）具有本市户籍，持有县级以上残联核发的《中华人民共和国残疾人证》，并已完全丧失或大部分丧失劳动能力的残疾人员（以下简称重症残疾人）。

（七）参保人员中个人自负费用负担过重的大病和重病患者。

（八）市政府确定的其他救助对象。

第二十八条 社会医疗救助资金的来源为：

（一）政府财政每年预算安排。

（二）社会医疗保险统筹基金上年度结余部分按不高于5％的比例划转。

（三）福利公益金资助。

（四）公民、法人及其他组织捐赠。

（五）残疾人就业保障金资助。

（六）其他来源。

第二十九条 市红十字会、市慈善总会负责接受公民、法人及其他组织社会医疗救助资金的捐赠，捐赠款应当根据捐赠人的意愿及时转入医疗救助资金财政专户，并向捐赠单位和个人发放慈善捐赠荣誉证书。社会医疗救助资金实行财政专户管理，专款专用，严禁挤占和挪用。

第三十条 医疗救助视不同对象分为保费补助、实时救助和年度救助。

（一）本市城乡低保人员、低保边缘人员、五保人员、重点优抚对象、特困职工、重症残疾人以及持有《中华人民共和国残疾人证》且父母没有工作的残疾学生，在按规定参加居民医疗保险和大学生医疗保险时，个人免缴医疗保险费，其医疗保险费由市级财政全额补助，直接划拨到居民医疗保险和大学生医疗保险财政专户。

（二）本办法第二十七条第一项至第五项规定的特困人员，在本市定点医疗机构和指定的救助（公惠）医疗机构就医时，同步享受相应的实时医疗救助。具体办法由人社行政部门会同有关部门另行制定。

（三）人社行政部门应当会同财政等部门，于每年年初根据上年度正常参保人员个人自负情况和社会医疗救助基金的实际承受能力，确定对参保人员中个人自负费用过重的大病重病患者的医疗救助标准。社会医疗救助金由社保经办机构组织发放。

第三十一条 救助（公惠）医疗机构由人社部门会同卫生、财政、民政等部门按照合理布局、方便就医、服务优良的原则在公立医疗机构中选择确定后向社会公布。

第七章 医疗保险基金管理

第三十二条 用人单位医疗保险费的列支渠道为：行政机关和由财政全额拨款的事业单位列入单位部门预算，资金列入地方财政预算安排；其他事业单位和社会团体按原资金渠道解决；企业从成本中列支。参保人员个人缴纳的社会保险费不计征个人所得税。

第三十三条 职工医疗保险费由地方税务机关和社保经办机构按月征缴。

用人单位及其职工应当按照规定，按时足额缴纳医疗保险费。用人单位应当定期向职工公布医疗保险费的缴纳情况，接受工会组织和职工的监督。

企业发生撤销、合并、兼并、转让、租赁、承包等情形时，接收或者继续经营者应当承担其单位职工的医疗保险责任，及时缴纳职工医疗保险费。破产企业应当按照规定优先清偿欠缴的医疗保险费。

灵活就业人员的职工医疗保险费采取按年缴纳的方式，至指定的银行营业网点缴纳。

用人单位未按规定足额缴纳和代扣代缴医疗保险费的，由征缴部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴本金外，从欠缴之日起，按日加收2‰滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。

第三十四条 居民医疗保险和大学生医疗保险费按年收缴。每年份为居民医疗保险申报缴费期；为大学生医疗保险申报缴费期。新生儿（出生后）、婚嫁（登记后）、退伍军人（到地方后）、外地迁入人员（户口迁入后）、市城镇职工基本医疗保险退保及中断人员要求参加居民医疗保险者，在一个月之内由本人申请并经所在镇（区）居民医疗保险经办单位批准后办理参保手续。经有关部门新审核发证的医疗救助对象，可在结算期内到户籍所在镇（区）劳动保障机构办理医疗保险参保、救助登记手续。

第三十五条 用人单位与职工形成劳动关系期间，应当按照规定参加职工医疗保险，缴纳医疗保险费。用人单位未按规定缴纳医疗保险费的，该单位职工从次月起暂停享受医疗保险待遇，医保个人账户余额暂停使用，暂停期间所发生的医疗费用由用人单位和职工按规定承担。

第三十六条 社会医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。社会医疗保险当年基金不足支付时，由风险准备金予以调剂使用，风险准备金不足支付时，由市级财政负责承担。

财政部门负责本行政区域内社会医疗保险基金的专户管理，并对基金收支情况进行监督；审计部门依法对社会医疗保险基金进行审计监督。

第三十七条 建立社会医疗保险风险准备金，风险准备金的计提比例为社会医疗保险基金收入的5%。风险准备金列入财政专户管理，专款专用。

风险准备金的用途为：突发性疾病流行或者自然灾害等不可抗力造成大范围参保人员伤害以及急危重病人抢救所需医疗费用；社会医疗保险基金收不抵支时，予以调剂使用。风险准备金的使用由人社行政部门提出，财政部门审核后，报市人民政府备案。具体办法由人社行政部门会同财政部门另行制定。

第三十八条 社保经办机构为参保职工建立医疗保险个人账户，于每一结算年度初按规定为参保职工预先记入当年个人账户金额，并于结算年度末对个人账户金额按实际划转和使用情况进行清算；个人账户实际结余金额按国家规定计息，可以结转使用和依法继承。社保经办机构应当免费为缴费单位、缴费个人查询缴费记录或者个人账户提供服务。

职工医疗保险与居民医疗保险的结算年度为每年年新型合作（居民）医疗保险的享受期限延长至]，学生医疗保险结算年度为每年。

第三十九条 用人单位与参保职工解除或者终止劳动关系的，用人单位应当按照有关规定，及时到社保经办机构办理医疗保险关系保留或者转移手续。

（一）参加职工医疗保险的人员，在与用人单位终止或者解除劳动关系后，社保经办机构应当根据本人意愿，给予保留、转移、接续医疗保险关系。社保经办机构在办理医疗保险关系跨统筹地区转移手续时，应对参保职工个人账户进行清算，缴费期内个人账户实际结余部分随同养老保险个人账户一并转移至转入地社保经办机构；转入地尚未实行基本医疗保险的，经本人申请，由社保经办机构将个人账户实际结余金额一次性结付给职工本人，终止医疗保险关系。

（二）从外地转入本市统筹区的参保职工，社保经办机构应根据转出地社保经办机构确认的参保情况，办理医疗保险关系接续手续，有医疗保险个人账户实际结余额转入的，到账后即时予以结转使用，复员转业军人首次在地方参保时其军队医疗保险个人账户余额按本项接转。距法定退休年龄不满10年的参保人员跨统筹地区流动的，仍应当在原参保地或者转移至户籍所在地继续参保。

（三）参保人员于结算年度内因死亡、出国定居等原因终止医疗保险关系的，由社保经办机构对其个人账户进行清算，其实际结余额可以按规定一次性予以支付，超支部分由个人或其家属补足。

第四十条 参保职工享受医疗保险退休待遇的，必须同时符合下列条件：

（一）按月领取基本养老金或者退休金。

（二）职工医疗保险最低缴费年限：男满25年、女满20年。

（三）外地转入人员在本市行政区域医疗保险实际缴费年限必须满10年。

符合前款规定的人员，自社保经办机构办理退休手续后次月起，享受退休人员医疗保险待遇；缴费年限不符合前款规定的人员在办理退休手续时，应当按规定一次性补缴不足缴费年限后，方可享受退休人员医疗保险待遇；不符合享受退休人员医疗保险待遇的，终止职工医疗保险关系。

在前参加工作的参保职工，其基本养老保险缴费年限可视作职工医疗保险的视同缴费年限；后的医疗保险缴费年限仅指医疗保险实际缴费年限。

第四十一条 参保人员只能享受一种社会医疗保险待遇。

参加居民医疗保险的人员，除在用人单位重新就业外，在一个结算年度内参保形式不予变更。参保居民在用人单位就业后参加职工医疗保险的，自正常缴费次月起按规定享受职工医疗保险待遇，同时中断享受居民医疗保险待遇，已由个人缴纳的居民医疗保险费不予退还；连续缴费至法定退休年龄，符合本办法第四十条规定的，可以享受退休人员医疗保险待遇，当年度个人账户不进行清算；不符合享受退休人员医疗保险待遇的，社保经办机构应当对其个人账户进行清算，个人账户实际结余额可以清退给本人，职工医疗保险关系随之终止；符合居民医疗保险参保条件的人员，可以按规定参加居民医疗保险。

第四十二条 各级政府有关部门应当依法对医疗保险欺诈行为进行防范与调查，及时纠正和查处医疗保险欺诈行为，保证医疗保险基金的安全运行。

本办法所称医疗保险欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中，实施弄虚作假，隐瞒真实情况，少缴或者骗取医疗保险基金的行为。

社保经办机构负责对享受医疗保险待遇人员的资格进行审查，对定点单位进行日常检查，受理社会保险欺诈行为的举报与投诉，对涉嫌欺诈行为进行调查、取证并责令退回非法所得，对情节严重的欺诈案件，移交人社行政部门处理。

人社行政部门会同有关部门负责查处重大欺诈案件，奖励举报人，对欺诈案件相关当事人进行行政处理、处罚；对涉嫌构成犯罪的医疗保险欺诈案件，移交公安部门进行处理。

公安部门应当对人社行政部门移交的涉嫌构成犯罪的医疗保险欺诈案件及时立案处理。

第四十三条 任何单位与个人都有权举报定点医疗机构、定点零售药店、参保人员以及相关部门工作人员的医疗保险违规、违法行为。举报内容属实的，由人社行政部门给予一定的奖励，举报奖励等经费由市级财政安排。

第八章 医疗保险定点单位管理

第四十四条 社会医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店（以下统称定点单位）管理制度。

本办法所称定点医疗机构，是指经卫生行政部门批准取得执业许可，并经人社行政部门审核取得医疗保险定点资格的医疗机构。

本办法所称定点零售药店，是指经食品药品监督部门批准取得经营资格，并经人社行政部门审核取得医疗保险定点资格的零售药店。

第四十五条 人社行政部门应当根据城乡格局变化、行政区划设置和参保人员分布等实际情况，制定医疗保险定点单位设置规划，优先选择公立医院和社区卫生服务机构予以定点。定点单位的管理办法，由人社行政部门会同相关部门另行制定。

第四十六条 社保经办机构应当与定点单位签订医疗保险服务协议，明确双方的权利、义务与责任。

第四十七条 定点医疗机构的执业医师可以为参保人员提供医疗保险服务。执业医师应当按照《处方管理办法》的规定开具处方。

第四十八条 医疗保险药品库、医疗保险诊疗项目库和医疗保险特殊医用材料库统一按市医疗保险“三个目录”执行。

定点单位应当执行社会医疗保险用药范围和社会医疗保险医疗服务项目结付范围；执行医疗收费标准和药品、医用材料政府集中采购中标价格规定。

第四十九条 人社行政部门可以对服务优良、管理完善、合理控制医疗费用、参保人员满意的定点单位及其工作人员给予表彰与奖励。

第九章 医疗费用结算管理

第五十条 社保经办机构应当为参保人员发放《医疗保险证》和社会保障卡（医疗保险卡）（以下统称就医凭证）。参保居民与参保大学生首次参保时免费发放就医凭证。

第五十一条 参保人员从正常缴费次月起，可以享受相应的医疗保险待遇。参保人员持就医凭证在定点单位门诊就诊或配药时发生的医疗费用，属个人自费和个人自负的部分，由个人现金结付，其他属于社会医疗保险基金结付的，由社保经办机构与定点单位结算。

参保人员住院费用中除应当由参保人员个人自费与自负的费用由个人现金结付外，其余费用由社保经办机构与定点医疗机构进行结算。患重症精神病的参保职工在精神病专科医院住院治疗不设起付标准。

第五十二条 定点医疗机构在与社保经办机构和参保人员结算医疗费用时，需同时向付费方提供有关检查、治疗和用药的明细清单。定点医疗机构医务人员在使用自费药品和进行自费检查治疗前，应当对患者或亲属履行书面告知义务，如患者病情危重急需立即实施救治的，可于救治后履行书面告知义务。

第五十三条 社保经办机构与定点单位实行按月结算。社保经办机构对定点单位提交的结算单据经审核确认无误后，职工医疗保险和大学生医疗保险对符合规定的医疗费用结付95%，其余5%部分待年终考核后予以相应拨付；居民医疗保险对符合规定的医疗费用结付90%，其余10%部分待年终考核后予以相应拨付，居民医疗保险费用结算办法由人社行政部门另行制定。

第五十四条 参保人员发生以下医疗费用，由个人现金垫付后，持本人就医凭证、病历记录、费用明细清单和结算单据在结算年度内到社保经办机构按规定审核结付：

（一）已办理长期居外医疗手续的参保人员，居外期间在指定医疗机构发生的医疗费用；因患限于本市医疗技术和设备条件不能诊治的疑难重症疾病，经本市指定转诊医院诊断并办理转往、上海、南京或地区指定医院就诊手续后发生的门诊和住院医疗费用。

（二）参保职工因急诊在非定点公立医疗机构发生的医疗费用。

（三）参保职工外出期间发生的急诊和急救医疗费用。

第五十五条 参保职工在领取失业保险金期间，依照有关规定享受失业医疗补助待遇。劳动就业管理机构负责失业医疗补助待遇的审核与发放工作。

第五十六条 参保人员的就医凭证，仅限参保人员本人使用，参保人员应当妥善管理，不得转借他人冒名就医。参保人员发现社会保障卡（医疗保险卡）遗失或者损坏的，应当及时办理挂失和补办手续。

第十章 罚 则

第五十七条 定点单位有下列行为之一的，应当追回违规费用。人社行政部门可以给予警告、暂停定点资格、取消定点资格，并可处以1万元以上3万元以下的罚款；对违规情节严重的定点单位工作人员，可以停止其为参保人员提供医疗保险服务，并交相关行政主管部门按照有关规定处理：

（一）与参保人员串通，发生冒名就医、配药或者挂名住院的。

（二）采取不正当手段将应当由参保人员个人负担的费用列入医疗保险基金结付的。

（三）将非医疗保险基金结付范围的医疗费用列入医疗保险基金结付的。

（四）分解住院或者超量配药造成社会医疗保险基金浪费的。

（五）非法获取和开具医疗保险专用处方，骗取医疗保险基金的。

（六）通过出售假冒、伪劣、过期药品的手段，骗取医疗保险基金的。

（七）通过提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料的手段，骗取医疗保险基金的。

（八）重复收费，分解收费，多收医疗费用，增加患者负担或者造成医疗保险基金损失的。

（九）搭车配药，收取商业贿赂，损害参保人员利益，增加医疗保险基金支出的。

（十）使用医疗保险就医凭证配售自费药品、非药品，以药易药、以药易物，套取医疗保险基金的。

（十一）进销存账物严重不符，提供虚假票据，以非法手段返利促销，套取医疗保险基金的。

（十二）转借医疗保险POS机（服务终端）给非定点单位使用或者代非定点单位使用医疗保险基金进行结算的。

（十三）其他违反医疗保险规定的欺诈行为。

第五十八条 用人单位有下列行为之一的，应当追回违规费用。人社行政部门可以责令改正，并可处以5000元以上2万元以下罚款：

（一）不如实申报用工人数、医疗保险费数额等资料的。

（二）将与本单位没有劳动关系的完全丧失或者大部分丧失劳动能力的患病人员参加医疗保险，骗取医疗保险待遇的。

（三）将参保人员就医凭证提供给非参保人员或者工伤职工就医，骗取医疗保险基金的。

（四）其他违反医疗保险规定的欺诈行为。

用人单位不缴或者少缴职工医疗保险费的，由地方税务机关或者人社行政部门依法处理。

第五十九条 有下列行为之一的，应当追回违规费用、暂停参保人员享受医疗保险待遇。人社行政部门对非经营活动中的违法行为，可处以1000元以下罚款；对经营活动中的违法行为，可处以1万元以上3万元以下罚款：

（一）冒用他人就医凭证就医配药的。

（二）伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据等资料，骗取医疗保险基金的。

（三）与定点单位或者其他人员串通，以药易药、以药易物，骗取医疗保险基金的。

（四）短期内大量重复配药，造成医疗保险基金浪费的。

（五）将本人身份证明和就医凭证转借他人使用，骗取医疗保险待遇的。

（六）使用医疗保险就医凭证配取药品转手倒卖，骗取医疗保险基金的。

（七）其他违反医疗保险规定的欺诈行为。

第六十条 有关部门及其经办机构工作人员有下列行为之一的，由相关行政部门给予行政处分：

（一）工作失职、渎职或者违反财经纪律造成医疗保险基金损失的。

（二）与参保人员或者定点单位串通，将自费医疗费用列入医疗保险基金结付的。

（三）征收医疗保险费或者审核医疗费用时的。

（四）利用职权或者工作之便索贿受贿，牟取私利的。

（五）其他严重违反医疗保险规定，侵害参保人员利益的行为。