县城乡合作医疗新型预案

第一章总则

第一条根据《省人民政府办公厅关于进一步完善新型农村合作医疗制度的意见》（政办发〔2007〕23号）、《省人民政府关于推进城镇居民医疗保障制度建设试点工作的意见》（政发〔2006〕45号）、中共省委、省人民政府《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（委〔2009〕81号）等文件精神，结合我县实际，制订本办法。

第二条新型城乡合作医疗制度由新型农村合作医疗制度与城镇居民医疗保险制度两部分组成。是农民和城镇居民通过互助共济、共同抵御疾病化解风险、符合我县县情的城乡医疗保障制度，是实践“三个代表”重要思想、解决城乡居民因病致贫、因病返贫问题的一项重要举措，也是统筹城乡发展、统筹经济社会发展、落实科学发展观的基本要求。

第三条新型城乡合作医疗采取城乡居民个人缴费、政府资助、集体扶持相结合的筹资机制。我县采取“三级筹资，一级管理”的办法，即中央和省财政、县乡（镇）两级财政、农民（城镇居民）个人三级筹资，由县统一管理。

第四条我县新型城乡合作医疗的实施时间：每年月日至月日作为一个实施年度，报销截止于次年月底。

第五条新型城乡合作医疗参保对象：

（一）本县常住户口的农民及与本县户籍城乡居民结婚成家的外地籍人员参加新型农村合作医疗保险。

（二）未参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民（包括精减下放居民）参加城镇居民医疗保险。

（三）已经参加城镇职工医疗保险的人员不得参加新型城乡合作医疗，这类人员即使因审核不严而缴费也不享受合作医疗报销。

第二章组织机构

第六条成立县新型城乡合作医疗管理委员会（以下简称管理委员会），由县政府分管领导为主任，县政府办、县委宣传部、财政局、卫生局、农办、民政局、人口计生局、劳动保障局、审计局、残联等相关部门为成员单位，组织领导协调全县新型城乡合作医疗工作。成立县新型城乡合作医疗监督委员会，由县监察局、审计局等有关单位组成，对全县城乡合作医疗资金使用情况进行监督。

第七条管理委员会下设办公室。办公室为常设工作机构，设在县卫生局，负责日常管理工作。根据工作实际需要配置工作人员，工作经费列入财政预算，不得从新型城乡合作医疗基金中提取。各乡镇（街道）相应设立新型城乡合作医疗管理领导小组，下设办公室，负责当地的城乡合作医疗工作。

第三章筹资办法

第八条根据经济发展水平和上级要求，每年月份确定下一年度筹资标准。年度筹资标准为：

（一）普通农民，合计每人每年筹资240元。其中：

1.以户为单位缴纳统筹费，每人每年80元（村一级可视集体经济状况予以适当补助）。

2.县财政按实际参保人数每人每年补助80元，乡镇财政按实际参保人数每人每年补助20元。

3.省财政按实际参保人数每人每年补助56元，中央财政每人每年补助4元。

（二）未参加城镇职工基本医疗保险的普通城镇居民，合计每人每年筹资240元：

1.个人缴费：每人每年80元。

2.县财政按实际参保人数每人每年补助80元。

3.省财政按实际参保人数每人每年补助80元（具体按省财政补助实际额确定）。

（三）特殊人群缴费补助办法：

1.城乡低保户、五保户、重点优抚对象、重度残疾人补助金享受者、独生子女死亡不再生育收养及4级以上残疾独生子女的父母、低收入农户家庭成员：个人应缴部分80元全部由县财政承担。

2.农民中领取《独生子女父母光荣证》的独生子女父母：个人缴费75元，财政补助每人5元。

3.持证残疾人（低保户及重度残疾人补助金享受者除外）：个人缴费部分，个人承担30元，县财政补助50元（其中残疾人保障金列支40元）。

第九条县新型城乡合作医疗统筹资金的收取办法：

（一）由乡镇（街道）在规定时间内负责向参合对象收取个人应缴纳的自缴统筹款。新型农村合作医疗的名册与城镇居民医疗保险名册要分别造册，与统筹款一起在规定时间内上报（上缴）给县合作医疗办公室。

（二）县财政补助款根据报销进度划入县新型城乡合作医疗统筹资金专用帐户。

（三）中途不得办理补办、退保手续。

第十条各乡镇（街道）参加新型城乡合作医疗的农民比例必须达到90%以上。

第四章补偿范围与标准

第十一条凡参加县新型城乡合作医疗的人员，享受以下待遇：

（一）大病统筹报销。

1.凡在本县定点医疗单位、省市定点医疗单位、非定点医疗单位住院治疗的均属于县合作医疗大病统筹给付范围。为便于管理和资金的合理支出，鼓励参保者就近治疗，凡在乡镇卫生院住院者，其可报销部分医药费用按110%折算，县级医疗单位按100%折算，到县以外定点医疗单位就医的按70%折算（在湖州三院就诊的精神病人按100%折算），到非定点医院就医的按50%折算。

2.实行分段累积报销，即每人全年住院累积医药费（扣除自负部分），经折算后按以下办法报销：500元以下部分报销25%；501元以上至4000元部分报销40%；4001元以上至10000元部分报销50%；10001元以上至15000部分报销60%；15001元以上部分报销70%。每人每年最高给付额为70000元。

3.凡在县内医院住院分娩的医药费每次定额报销300元，2010年1月1日以后结婚的产妇必须持有婚前医学检查证明、生殖健康服务证或再生育证。

4.城乡低保人员的大病报销按普通参保人应报销额的1.5倍报销；18周岁以下独生子女及18周岁以下在校学生和低收入农户家庭成员的大病报销按普通参保人应报销额的1.2倍报销。该项超过普通参保人报销比例部分的费用从财政补助款中按每个参保人10元提取解决。

（二）乡镇卫生院及农村社区卫生服务站门诊小额报销。凡在乡镇卫生院及村级社区卫生服务站就医的参保人，每次门诊的医药费用（扣除自负部分后）给予当场报销25%，门诊报销年封顶额为2000元。

参保人员在县级医疗机构、县内社会办医疗机构、县外医疗机构就医的门诊费用不予报销。

县级医院门诊中草药给予25%的报销。

（三）特殊病种大病门诊报销。纳入门诊报销的特殊病种范围:恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、规定范围内的组织器官移植后抗排斥治疗、重度精神病、白血病、慢性再生障碍性贫血、重症瘫痪、肝硬化腹水、结核病等九类病种。以上特殊病种须在定点医疗单位门诊，其相关医药费在扣除自负部分后报销25%。最高报销封顶额为每年每人5000元。

（四）大病医疗救助。对因患大病按大病统筹报销后，自负医药费仍超过20000元以上的新型城乡合作医疗参保者进行医疗救助。具体实施办法按《县新型农村合作医疗大病医疗救助暂行办法》（安政发〔2005〕57号）执行，增加参合城镇居民大病医疗救助内容。

第十二条药品、诊疗、特检项目的给付范围和原则，参照《省基本医疗保险和工伤保险药品目录》和《省基本医疗保险医疗服务项目目录》，其中诊疗费、检查费、大型仪器检查费、特种诊疗费等按已定政策执行。如果省出台新型农村合作医疗基本用药、诊疗目录，则按省目录执行。

第十三条违法犯罪、行凶斗殴、吸（服）毒等产生的医疗费用不属于新型城乡合作医疗补偿范围。交通事故、第三责任事故致伤、食物中毒事件、医疗事故引起的医疗费用,已由保险公司或责任单位（人）赔付的不再纳入合作医疗报销范围,未得到赔付的凭原始票据、所在村（社区）证明并经乡镇人民政府（街道办）核实后到当地卫生院申报报销。

第五章资金管理

第十四条县新型城乡合作医疗报销资金给付办法：

（一）凡在我县境内各定点县级医疗机构、乡镇卫生院以及湖州市区定点医院住院给予大病统筹报销的，实行信息化管理，一律凭本人身份证（或户口簿）复印件在出院时当场结报。到其他医院住院的，凭实施年度内住院的有效票据（已参加各类商业保险的可用复印件报销，加盖保险单位公章）、药品（含诊疗）清单、病历（出院记录）、身份证（或户口簿）复印件，及时到所在乡镇合作医疗管理办公室（一般设在当地卫生院）申报办理报销。经乡镇初审后，由业务经办人员上报管理委员会办公室审批，符合报销规定的报销款由管理委员会办公室以存款单形式划拨到乡镇合作医疗管理办公室，再由乡镇合作医疗管理办公室进行兑付。管理委员会办公室在收到申报材料后，10天内完成结算。

（二）凡在乡镇卫生院和农村社区卫生服务站门诊及县级医院中草药门诊的费用，实行信息化结报管理，凭身份证（或户口簿）给予当场报销。

（三）特殊病种的门诊报销须由患者本人或家属提出书面申请，所在行政村及乡镇核实并盖章，持定点医疗机构有效门诊发票（发票为复印件的须由相关部门盖章）、门诊病历复印件、身份证（或户口簿）复印件、医疗物品费用清单等凭证到所在乡镇合作医疗管理办公室申报。管理委员会每年年底一次性对本年度符合特殊病种门诊报销范围的报销凭证进行审核，对符合报销的特殊病种门诊费用给予报销。

（四）大病医疗救助的资金拨付，由县卫生局、民政局、财政局等部门商定。

第十五条在我县境内实施信息化管理的医疗单位的报销资金，先由医疗单位垫付，次月同管理委员会办公室结算，每月结算一次。

第十六条新型城乡合作医疗资金是由城乡居民缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会公益性资金。按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理。由县财政专户储存，专款专用，接受县新型城乡合作医疗监督委员会的监督。

第十七条新型农村合作医疗会计帐户与城镇居民医疗保险帐户实行分帐管理，各自独立核算。

第六章其他事项

第十八条参与合作医疗工作的有关人员必须认真负责，如有违反规定给予补偿的，一经查实，追究经办人责任，并责令追回或退还款项，不能追回的，由违规操作的经办人承担。

第十九条医务人员违反医疗原则，乱开人情处方，帮助冒名顶替，伪造病历的，要追究有关人员和所在单位责任，并承担相应经济赔偿责任。

第二十条建立新型农村合作医疗工作考核机制。每年年初由管理委员会对各乡镇和医疗机构上年度的城乡合作医疗工作进行考核，根据考核结果给予奖惩。

第二十一条县新型城乡合作医疗定点医疗单位：县内：县人民医院，县人民医院梅溪分院，县三院，县中医院，县计生指导站妇保院，各乡镇卫生院，农村社区卫生服务站，濮氏中医骨伤医院。湖州市区：市一院，市中心医院，市精神病医院，九八医院，湖州市中医院，市妇保院。杭州市区：医一院，医二院，省人民医院，省肿瘤医院，省妇保院，省儿保院，省中医院，杭州市传染病医院，杭州邵逸夫医院，杭州一一七医院，杭州市红十字会医院（限结核病专科）。

第二十二条本办法由县新型城乡合作医疗管理委员会办公室负责解释。本办法规定的筹资时间为年月日至月日，报销政策自年月日起执行。原安政发〔2008〕52号文件自本办法实施起终止。