“重大疾病保险”合同“猫腻”剖析

摘 要：重大疾病保险格式合同，条款中藏匿诸多“猫腻”，主要有：赔偿标准大走样；手术规定不合实际；保险责任形同虚设；种类繁多落实难；内容条款自行改；看似便宜价更高。要真正改变这一状况，需要多方努力，诸如：适时调整现行保险法；强化保险公司诚信意识；增强投保人自我保护意识等。经过努力，重大疾病保险合同、乃至所有格式合同，才有可能逐步规范完善起来。

关键词：疾病 保险 合同 猫腻 诚信 规范

重大疾病保险，指被保险人在保险期内发生合同约定的疾病，并达到约定疾病状态，或实施了约定的手术时，由保险公司给付保险金的一种健康保险产品。数年前开始，这一险种被引入我国。目前，国内多家保险公司都已推出了名目繁多的重疾险。它的保费，一般在每年4000元左右。人们交这么一大笔钱，无疑是希望提前为自己增添一份保障，以便万一身患重大疾病时，能够为花费巨大的疾病治疗提供经济支持，能够获得“雪中送炭”般的理赔款。但一直以来，这一险种理赔尺度苛刻，理赔时产生了诸多纠纷，许多消费者因此纷纷质疑重疾险“保死不保病”、“保死不保活”，显示出这一险种所面临的诚信危机。

保险产品的一个重要特点，便是权责条款专业性极强，价格构成复杂，重大疾病保险尤其如此。保险公司所提供的重疾险格式合同，文字表述上往往夹杂大量行业术语和法律、医学专业术语，晦涩难懂，一般人很难看懂，甚至很难有耐心看完，投保人难免被弄得晕头转向。在条文设计上，保险公司自己设计合同，大部分条款都属于投保人的义务，对保险公司自身的义务则尽可能避免。在内容规定上，这种格式合同一般都列出许多免责条款，把风险尽量推给投保人，甚至许多合同条款中藏匿诸多“猫腻”。一旦保险事故发生，保险公司便很容易找出拒绝理赔的理由，致使这种名义上的重大疾病险变成了实际上的“死亡险”。即除非投保人死亡，才可以按照相关条款理赔；否则，根据现行保单中的诸多免赔条款，保险公司几乎无需对患者进行赔偿。

纵观众多重大疾病保险合同条款，主要藏有以下一些“猫腻”：

“猫腻”一：赔偿标准大走样

保险公司推销保险品种时，总会卖力地宣讲那些对保户有利的条款，而很少甚至根本不提不利的内容。而每当有保户向保险公司申请理赔时，便常常出现双方对一些保险条款理解的差异。

曾有一位重疾险保户，因脑干出血医治无效而去世。事后，家属从医生那里了解到，脑干出血属脑中风之一；而脑中风又正是死者所购保险合同中列出的12种重大疾病之一。按照一般理解，这位患者的病逝，便意味着保险公司应当按重大疾病给予赔偿，按照保险合同约定，赔付金额应为3万元。可当家属满怀希望前去理赔、领取保险金时，保险公司却只同意支付6000元的身故保险金。保险公司的理由是，合同条款中对脑中风有明确定义，指因脑血管的突发病变，导致脑血管出血、脑血栓形成和脑栓塞、脑梗塞致永久性神经机能障碍者。所谓永久性神经机能障碍，又是指事故发生6个月后，经保险人认可的医疗机构脑神经专科认定，仍遗留障碍者。这样一来，这位被保险人的情况，便明显不符合保险条款中脑中风的条件，因而也就不能按重大疾病3万元的标准赔付，而只能按身故给付保险金。

其实，我国《合同法》第四十一条早有明确规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当做出不利于提供格式条款一方的解释。”

“猫腻”二：手术规定不合实际

曾有一位保户，不惜以每年5000多元的金额，购买了一份重大疾病保险，保额为10万元。两年后，他不幸患上“急性坏死性胰腺炎”，在医院接受“插管引流”手术，共花去治疗费3万多元。事后，他了解到自己得的正是所购保险上约定的21种重大疾病之一，便向保险公司提出理赔申请。不料保险公司却拒绝赔付，理由是，被保险人此次出险，未做病灶切除或胰腺部分切除手术治疗，尚未达到保险条款中的给付条件，因而暂不予赔付。而据该保户的主治医生说，他们所采用的治疗方法，实际就是目前临床上对这种病的一种清除手术。而医生的这种说法，保险公司却并不认可，依然拒绝赔偿。随后，该保户只得就此向法院。经过近一年的诉讼，官司终于胜诉，该保户从保险公司获得10万元的重大疾病保险金。

虽然该保户的官司最终胜诉了，但据有关医生介绍，目前各保险公司重大疾病险条款中规定的一些治疗方式，很多是已经过时的。如某外资保险公司大病险的条款规定，“癌症:……任何组织涂片检查和穿刺活检结果不作为病理依据……”但据医生说，现在癌症的病理诊断，全都是依靠这两种方法检查。若排除这两种，就只能切样检查，而这样，现在发病率较高的肺癌、胃癌、食道癌以及中早期癌症等，全都无法检查到。

“猫腻”三：保险责任形同虚设

一些保险公司的保险条款中，在主要保险责任之外，往往还有额外责任，以此诱惑投保人，使其误以为额外责任越多，保险买得越值。虽然其中也确实不乏有价值的额外责任，如生命尊严提前给付、自动垫缴保费条款等，但据法律专业人士说，其中相当一部分额外责任，其实并无实际意义。比如“大病后豁免未交的各期保险费”这样的条款，实则当重大疾病理赔完成之后，合同责任即行终止，保险公司不再承担任何保障，投保人自然也不再负有交纳保险费的义务，因而也就根本不存在什么“豁免未交的”问题。还有保险公司，将“全残责任”也列入“全额给付保险金”范畴，对“全残”缺乏了解的保户，往往会觉得这条责任似乎很优惠。实则凡是在疾病保障种类超过17种的大病条款中，已将全残责任拆解为“失聪、失明、失语、瘫痪”等多条，此时再单独列出“全残”赔付，可谓多此一举，并无实际意义。

“猫腻”四：种类繁多落实难

为了争夺客户，在重大疾病险包括的种类上，一些保险公司往往大做文章，有10种、30种、40种，最多的竟宣称达500多种。在投保者看来，自然觉得保的疾病越多越好，实际却并非如此。

曾有一位保户，不幸身患右肾上透明细胞癌，所幸及时住院并进行了右肾切除手术。住院期间，该保户向保险公司索赔却遭到拒赔，理由是该病并不在保单的500多病种之列。而另一家保险公司仅列有10种病例的明细中，只用“癌症”一词，就将包括“右肾上透明细胞癌”在内的所有癌症，都纳入了保障范围。可见，并非保险条款上所列病种越多，就意味着保障范围一定很广。有些数字，可谓纯粹为了凑数而已。

“猫腻”五：内容条款自行改

不少健康险或大病险的格式条款中，均有对大病的范围或保险费率的调整规定。如某人寿公司在重大疾病保险条款中规定：“保险人进行保险金额、重大疾病和重大手术的定义及范围调整后，将按照新的保险金额、重大疾病和重大手术及范围承担保险责任。”还有公司的条款规定：“本公司保留提高或降低保险费率之权利”等。

重大疾病、重大手术范围以及保险费率等问题，本是这种保险合同的核心内容之一，事关保户的切身利益。而对这些进行调整，实际就是对合同内容做了实质性的修改变更。依照有关法律规定，在这些内容做出调整前，已签订且尚未履行完毕的保险合同，保险人在按新调整的规定进行变更时，应当事先征得投保人或被保险人同意或协商一致，投保人或被保险人有权针对调整后的范围或费率的条款，做出是否接受的选择。保险公司擅自更改条款而强迫投保人接受的，这显然应属于实际上的霸王条款。

“猫腻”六：看似便宜价更高

一些保险公司推出一种作为附加险投保的大病保险。这种附加险，保费往往相对便宜，但与它对应的主险责任，却往往可能是投保人不太需要的，而且它还有一套特殊的计算方法，因此，最后实际交费，往往比单独大病险做主险的费用还高。

又如，大病险分消费型和累积型两种。消费型，指如果一年内不出意外，钱就算白花了。累积型，是每年交一定金额，连续交多年，保障也连续。因为消费型比累积型保费便宜不少，很多人便诱惑投保人投消费型大病险。这种一年期的险种看似保费低廉，实则没有太多实质保障意义，比较起来，累积型重大疾病险反倒更合算。此外，很多保险公司推出的分红型重大疾病险，实际费用往往也比不分红的要高。

目前我国重大疾病险业务开展并不景气，原因应该是多方面的，但保险公司自身诚信的缺失，不能不说是一个很关键而重要的原因。要解决这种诚信问题，尽管牵涉面较广，但以下问题是必须考虑的：

第一，适时调整现行保险法。现行保险法，许多条款都是粗线条和原则性的，对一些具体险种缺乏明确具体的规定，这便给保险公司在设计保险合同中滥用强势地位留下了很大操作空间。对此有律师建议，应当对现行保险法做出调整，对保险公司设定的某些加重投保人负担、减轻保险人义务的条款，作出严格的禁止或限制。从立法角度，充分体现对投保人利益的保护，而限制保险公司滥用垄断强势地位。

第二，强化保险公司诚信意识。设计合同时，语言表达应力求通俗简明。内容设置上，在考虑实现自身利益最大化的同时，也应注意多从投保人利益角度考虑。宣传、推销以及签订合同过程中，应当对投保人实事求是地解释合同条款，如实指出利弊。不能尽拣好的、有利的说，不利不好的则避而不谈，或闪烁其词。只有这样，保险公司的形象、险种的信誉等才会真正建立起来，保险公司的“蛋糕”也才能不断做大做强。

第三，增强投保人自我保护意识等。投保人或受益人应当重视对自身权益的保护和义务的严格履行。签订合同时，应当仔细认真地阅读合同条款，弄清合同真正内容和含义。必要时，还可以要求保险人就有关合同条款的解释和承诺形成书面材料，并约定作为保险合同附件，使其具备法律约束力。否则，口说无凭，事后无法举证。当然，合同签订后，在理解和熟悉合同条款的基础上，投保人应当尽可能按照合同约定的有关条款，严格履行义务，而不能单方采取与合同约定不相符的做法，这一点同样十分重要。

据报道，2007年4月3日，中国保险业行业协会与中国医师协会联合宣布，从即日起，保险行业将开始使用统一的重大疾病保险的疾病定义及《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。曾经遭到老百姓“保死不保活”非议的重大疾病保险，自此终于有了统一的定义和使用规范。《规范》对最常见的25种疾病的表述，进行了统一和规范，对重疾险的相关除外责任即保险公司不负责赔偿的项目，进行了明确规范，对重疾险产品涉及到的保险术语，制定了相关行业标准。《规范》还要求，今后凡以“重大疾病保险”命名的保险产品，其保障范围，必须包括这25种疾病中发生率最高的6种疾病。①

经过各方努力，但愿我们的重大疾病保险格式合同、以及其他保险合同乃至所有关涉老百姓生活消费领域的格式合同，都能逐步真正规范完善起来，真正做到让群众明明白白消费，从而有力地促进我国和谐社会的构建。

注释：

①中国青年报，2007-04-04．

参考文献：

［１］黄金桥．试析“霸王”条款．现代经济探讨，2006，（7）．

［２］李弗不．合同用语歧义的产生与防范．阅读与写作，2006，（7）．

［３］康维波．浅析合同撰写中的“埋伏”．应用写作，2001，（4）．

［４］首个重大疾病保险操作规范启用．证券时报，2007-04-04．

［５］重大疾病保险：格式合同下的司法漏洞．21世纪经济报道，2006-01-17 ．