颈部肿块的检查方法和诊断步骤

【摘要】 颈部肿块在临床上甚为多见，详细的了解病史，掌握正确的检查方法，多方位的思考分析，通过逻辑推理，得到正确合理的诊断，对颈部肿块的早期有效治疗有着十分重要的意义。

【关键词】 颈部肿块 检查方法 诊断步骤

1 概述

颈部的炎症、肿瘤、畸形等均可表现为颈部肿块，临床上甚为多见，其中不少是恶性肿瘤，因此，掌握颈部肿块的诊断与鉴别有其重要的意义。

1.1 颈部解剖分区

颈部以胸锁乳突肌前缘和斜方肌前缘为界，可分为颈前、颈侧和颈后三个区。颈前区为两侧胸锁乳突肌前缘的部分：以舌骨为界又分为颌下颏下区和颈前正中区。颈侧区为胸锁乳突肌前缘和斜方肌前缘的部分，其又分为胸锁乳突肌区和颈后三角区，颈后三角区又被肩胛舌骨肌分为肩胛舌骨肌斜方肌区和锁骨上窝。颈后区为两侧斜方肌前缘后方部分。

1.2 颈部肿块分类

按病理性质，颈部肿块可分为：

1.2.1 肿瘤

如原发性肿瘤（包括淋巴细胞肉瘤、网状细胞肉瘤、何杰金氏病等）。转移性恶性肿瘤，原发灶多在口腔、鼻咽部、甲状腺、肺、纵膈、、胃肠道和胰腺等处。颈后区的肿瘤亦有纤维瘤、脂肪瘤等良性肿块。

1.2.2 炎症

急性、慢性淋巴结炎、淋巴结核、涎腺炎、软组织化脓感染等。

1.2.3 先天性畸形

甲状腺舌管囊肿或瘘、胸腺咽管囊肿或瘘、囊状淋巴管瘤、颈下皮样囊肿等。

2 病史和体检

询问病史可以了解肿块发生的诱因、肿块出现的时间和生长的快慢，从而可以大致推测肿块的性质。局部检查对诊断更有帮助，如视诊可以观察肿块所在的部位，能否随吞咽动作上下移动，是否随屏气而有增大。触诊能确定肿块的数目和大小、硬度及活动度，是单个肿块或是几个结节的融合，以及肿块是否有囊性感或搏动感等。听诊对颈部肿块的诊断有时也有帮助，如毒性甲状腺肿有时可听到肿块上有收缩期杂音或猫喘声，通常以左上极最为明显。颈部的动脉瘤或动静脉瘘也有连续的或与心跳相应的杂音。吞咽动作时如听到肿块有咕噜声，是咽膨出的特征。

观察肿块所在部位是诊断的第一步，也是关键的一步。因为颈部各区有其特殊的组织结构，而各种特殊病变亦各有其好发部位。例如，位于颈前中部或气管两侧的肿块，特别是能随吞咽动作上下移动者，大多为甲状腺舌管囊肿。位于胸锁乳突肌前（颈前三角区）的颈侧部肿块，囊性者可能为鳃裂囊肿或咽膨出，实性者可能为腮腺肿大（炎症或肿瘤）、慢性淋巴结炎或某种癌转移。而位于胸锁乳突肌后（颈后三角区）的肿块，上部枕三角中的可能为淋巴结核或淋巴肉瘤，下部锁骨上三角中的硬结可能为淋巴结的癌转移。其次应决定肿块为囊性或实性，因一般囊性肿多为良性，如正中部的舌下腺囊肿或甲状腺舌导管囊肿，颈侧部的甲状腺囊腺瘤、食管憩室、血管瘤或淋巴水瘤等。实性的肿块边缘清楚、硬度低者大多为良性瘤，边缘不整且硬度高者可能为恶性肿瘤。移动度较大者多为良性瘤或炎性淋巴结，不能推动者可能是炎性的或癌性的浸润性病变。肿块的增长速度对诊断有参考价值。外伤包括手术后迅速出现的肿块多是血肿，饮食后明显增大的肿块往往提示食管憩室，肿块增大迅速且有局部压痛和全身反应者多为急性炎症或出血，历时几个星期或几个月的缓慢增大肿块，可能为慢性炎症或恶性病变。

3 各种辅助检查

某种特殊检查有助于颈部肿块的诊断。常用的B型超声能集声像于一体，同时也可在动态下观察其形态大小、界限、位置、内部结构以及与周围组织的关系。X线检查可确定肿块是囊性或实性、有无钙化。根据食管和气管的移位情况可以推测肿块的部位、大小、甚至性质。有些来源于肺癌或胃癌的颈部转移结节，通过X线检查也可能发现其原发病灶，有助于诊断。穿刺抽吸和活检对某些颈部肿块的诊断更有决定性价值，囊性者可抽取囊内容物检查其性质，或抽空后注入造影剂确定囊肿的部位和大小，实性肿块通过穿刺活检多可以明确其病变性质。对于各种血管瘤，通过穿刺造影也能明确诊断，而对于甲状腺或甲状旁腺的肿瘤，则需通过各种生化测定和(或)核素检查才能明确诊断。CT、磁共振对肿块性质的确定和原发灶的诊断亦有肯定的价值。

4 颈部各区的肿块类别

前已述及，颈部的慢性肿块在病理上主要是各种腺体或淋巴结的急慢性炎症、各种良恶性肿瘤，以及各种先天性的发育畸形。但从诊断上看，因各种不同的病理性肿块大多有其特发的部位，而颈部各区因含有不同的组织结构，其肿块也各有特性。因而作者认为从肿块所在部位进行分析，可能是鉴别诊断中的首要依据。

4.1 颈前中部的肿块

颏下三角中的主要组织是舌下腺和淋巴结，故此区的囊性肿块者多为舌下腺囊肿，系舌下腺导管被阻塞后的继发病变。此种肿块不仅触之有囊性感，且透光试验呈阳性。颏下区内的实性结节多为淋巴结肿大，如舌、唇、口腔等处无特殊病变，则此种淋巴结可能为单纯的炎症表现，如上述部位有可疑的病变，则应将有关病灶作活组织检查，以决定其病变性质。

位于舌骨下、气管前或略偏侧面的肿物，大多与甲状腺有关。若患者作吞咽动作时肿块能随之上下移动，该肿块则在甲状腺之内，如甲状腺锥状体、峡部（或胸叶），或与甲状腺相连（如甲状腺舌导管囊肿），至少表示该肿物是紧贴在甲状腺上（如周围组织和淋巴结的浸润或转移）。甲状腺的弥漫性肿大主要为无毒性（缺碘性）或毒性（机能亢进）甲状腺肿，结节性肿大主要是甲状腺腺瘤或癌。甲状腺舌导管囊肿，是甲状腺舌导管在胚胎发育过程中未能完全消失的结果。此种囊肿有时有导管通到舌根的盲孔，故不仅仅有囊性感，且在牵拉舌根线或伸缩舌头时囊肿能随之有一定的移动度，在鉴别诊断上有一定意义。

4.2 颈前三角区的肿块

颌下三角区的组织主要是颌下腺、腮腺和淋巴结，故该区内的肿物累及淋巴结者，主要是颌下淋巴结的炎性肿大或口、舌及鼻咽等处的癌转移，后者不仅硬度高，且可查见原发病灶。颌下腺本身的病变以炎性肿大或导管囊性扩张较多见。而腮腺除单纯性或病毒性的炎性肿大外，多见于腮腺混合瘤或腮腺癌，前者可同时或相继累及两侧，后者一般是单侧病变。这些病变较为常见，诊断并不困难。

颈动脉旁区：位于胸锁乳突肌前，二腹肌之下。其内的组织结构较多，除淋巴结之外尚有来自气管、食管和血管的病变。这些病变一般也可区分为囊性和实性两类。囊性的可能为鳃裂囊肿、咽膨出或食管憩室，偶可为结核性脓肿。实性者可能为颈动脉体瘤、甲状旁腺瘤，但最多见的是甲状腺癌的转移淋巴结。

鳃裂囊肿好发于儿童或青少年颈部的一侧，其位置视该囊肿源自哪一个鳃裂而定。一般在囊肿的深部常有一条纤维窦道在颈内、外动脉之间上行，直连扁桃腺附近的咽壁上。此种鳃裂囊肿虽不多见，但因继发感染常形成脓肿或瘘管，故诊断并不困难，治疗时须将整个囊肿连同窦道一并切除。

咽膨出或食管憩室也较罕见。它们也是一种发育畸形，常表现为一个压缩性的肿物，位置多在胸锁乳突肌的上与中交界处，多见于左侧。咽膨出常伴有一定程度的吞咽困难，且在吞咽时可闻及肿物上有咕噜声，而食管憩室在饮食后常有明显增大。作气管镜检查或食道钡餐造影常可明确诊断。

颈前三角区内肿物以实性者为多见，其中最常见的是源自甲状腺、口腔、鼻、咽、喉等处的癌转移。此外，淋巴瘤和一般性或结核性的淋巴结炎也不罕见。如果该肿块具有明显的搏动性，应考虑为颈动脉体瘤。该瘤位于颈内外动脉分叉之间，一般并无特殊症状，但瘤体较大者因压迫颈内动脉可致眩晕、恶心和呕吐。作颈动脉造影时如见颈内、外动脉间有肿物将血管向两侧推开，即可以肯定诊断。但须注意颈动脉瘤是属一种化学感受器瘤，受压时迷走神经刺激可致心跳骤停，故检查时切忌压迫过甚。

4.3 颈后三角区的肿物

位于胸锁乳突肌后面的颈后三角区，一般以肩胛舌骨肌为界，也可以分为枕三角和锁骨上区二部分。通常枕三角中的肿块较少，偶尔可有结核性淋巴结肿大和恶性淋巴瘤，甚至畸胎瘤。这些肿物均须先整块切除，作活组织检查后才能确定诊断。

锁骨上区内出现肿物的机会相对较多。在婴幼儿或者青少年，如肿物有囊性感且透光试验阳性者多为淋巴水瘤，是淋巴管组成的良性瘤，常有完整包膜，应予整块切除。成年人锁骨上区内的实性结节除一般的淋巴结炎外，质地较硬者多为某种恶性肿瘤的转移性淋巴结肿，在左侧者多为胃癌转移，右侧者为肺癌转移。但也可能是其他癌瘤的转移，均应摘除后作组织切片，根据其组织学诊断推测其原发癌灶的可能部位。然而有些淋巴结的活检虽为癌转移，但从组织结构上很难确定其原发灶，且在临床上也没有原发癌的症状，因而在治疗上颇为困难。

一般说来，颈部肿块除甲状腺以外，80％是肿瘤性的，其中的80％是恶性肿瘤，恶性肿瘤中80％为淋巴结的癌转移。其原发灶80％来自颈部，20％来自锁骨下。此外，根据淋巴引流的解剖规律，颈上部包括颌下和颏下淋巴结有癌转移时，其原发灶大多在鼻咽、口腔、舌、唇和齿龈等处，颈中部淋巴结的癌转移原发灶多在舌根、口腔和甲状腺等处，而颈下部淋巴结的癌转移，其原发灶多在甲状腺、咽、喉或扁桃腺等处。根据以上规律可有助于寻找原发灶。表1 颈部不同区域肿大淋巴结的常见病因（略）

5 总结

以上论述的是以颈部肿块为症状的常见病变。虽然在颈部各区有其特发的某种病变，但对外科医师来说，单纯具备了这些基本知识，并通过询问病史和局部检查获得了若干临床资料，还未必能作出正确的诊断。而必须通过正确的思维方法和合理的工作程序，才能逐步明确诊断。但对于一个具体患者来说需走一步，想一步，每到一个分歧点要善于选择正确的道路，以最终获得正确诊断和合理处理。这个原则可以应用到普外的整个领域，如对腹痛、黄疸、上下消化道出血等都是如此。

【参考文献】

［1］黄家驷，吴阶平.外科学［M］.第1版.人民卫生出版社，1979：403?405.

［2］黄大有，黄萃庭.物理诊断学［M］.第1版.人民卫生出版社，1980：161?169.