前十字韧带重建中两种移植物的选择对临床效果的影响

[摘要] 目的 探讨自体、异体人工移植物重建膝关节前十字韧带（ACL）的临床效果。 方法 回顾性分析我院2004年4月～2010年2月收治入院的ACL断裂患者60例临床资料，将采用关节镜下自体骨-髌腱-骨（B-PT-B）重建ACL患者30例设为A组，将采用关节镜下异体B-PT-B重建ACL患者30例设为B组，两组手术方法相同。观察两组患者术后红细胞沉降、C反应蛋白及体温变化情况，并用KT-2000、BiodexIKDC、Tegner、Lysholm等方法评估手术效果及肌力恢复情况并进行对比分析。 结果 随访30～55个月，两组发热天数、术后第6天红细胞沉降率和C反应蛋白等比较差异均无统计学意义（均P > 0.05）；A组膝前痛21例（70.0%），明显高于B组13例（43.33%）；髌股关节压痛B组为18例（60.0%），A组28例（93.33%），差异均有统计学意义（均P < 0.05）；两组患者IFDC评分、Lyshom评分、Tegner评分、大腿围度差值、KT-2000前移距离、Biodex等速肌力测试结果比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。 结论 自体和异体移植物在术后均需要经历再血管化和韧带化，使得移植物强度在术后早期不足。

[关键词] 前十字韧带；移植物；重建；选择；运动；生物力学

[中图分类号] R686.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）10（c）-0066-04

前十字韧带（anterior crueiate ligament，ACL）是维持膝关节稳定的重要韧带，主要限制胫骨的前移和旋转，在膝关节活动中起到重要的稳定和制导功能[1]。随着全民健身运动的普及，运动损伤日益增多，ACL损伤发生率不断增加。其治疗的方式多以手术韧带重建为主。但无论何种方法，恢复膝关节的正常功能和稳定性无疑是最重要的，所以移植物的选择成为了临床争论的焦点。笔者对2004年4月～2010年2月我院收治的60例采用两种移植物重建ACL断裂患者的临床资料进行分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2004年4月～2010年2月收治的ACL断裂患者60例，其中男44例，女16例；年龄15～49岁，平均（28.6±4.5）岁；致伤原因：交通意外18例，运动性损伤33例，其他9例；受伤位置：左侧26例，右侧34例。根据移植物的不同分为两组，每组30例。将采用关节镜下自体骨-髌腱-骨（B-PT-B）重建ACL患者30例设为A组，其中男21例，女9例；年龄16～45岁，平均（27.5±6.1）岁。将采用关节镜下异体B-PT-B重建ACL患者设为B组，其中男23例，女7例，年龄15～49岁，平均（28.8±5.8）岁。本实验经医院伦理委员会审核批准，患者及家属知情并签写知情同意书。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05）具有可比性。见表1。

1.2 手术方法

所有患者常规术前准备，于患者膝部中线纵行切口，抽取自体肌腱（临床常用肌腱为髌骨肌腱）抽取髌骨肌腱中段1/3部分（宽9 mm），连同肌腱两端一小段骨骼（1.5～2.0 cm长的圆形骨块）（图1）。抽取部分作为自体移植物替换受损的膝关节ACL，自体移植物取出后关闭切口。关节镜下观察膝盖内部情况及移植物（自体、异体）放置的正确位置，清除受伤的ACL，采用导针沿胫骨隧道插入股骨，位置在胫骨平台下方4～5 cm、胫骨结节外侧1～2 cm处，并依靠导针引导前十字韧带重建（图2）。在确认关节内出针位置良好后，空心钻顺导针出胫骨隧道，将移植物（自体或异体）一端固定在导针，自遂道穿入，放置在正确位置。应用特制螺钉固定移植物于股骨和胫骨上（图3），关节镜检建的移植物位置良好后，缝合手术切口，手术结束。

1.3 术后处理

用长腿石膏或支具固定下肢于伸直位6周，术后1周开始行关节被动活动器（CPM）被动关节锻炼，4周内在0°～90°范围活动，4～6周逐步恢复关节正常活动范围。6周后可去除支具保护，负重行走。3个月内不许跑步，6个月内不变向跑，1年后才能参加剧烈运动。

1.4 观察指标[2]

观察患者术后每天体温（> 37.2℃为发热）、术后第6天红细胞沉降率及C反应蛋白变化情况，并随访IKDC、Lysholm、Tegner评分及疼痛情况，采用Lachman试验、前抽屉试验、轴移实验、关节活动度、患侧及健侧大腿围度差值。应用KT2000膝关节测量仪测量胫骨前移距离，评估膝关节的稳定性。采用Biodex等速肌力测试系统测量患膝在60°/s和120°/s伸屈的最大扭矩，并计算与患侧的百分比，评估股四头肌和N绳肌肌力恢复情况。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，两两比较采用t检验或非参数检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后第6天红细胞沉降率和C反应蛋白比较

两组患者随访时间30～55个月，平均（35.8±6.2）个月，两组患者术后无感染、免疫排斥发生，两组发热天数、术后第6天红细胞沉降率和C反应蛋白等比较差异无统计学意义（P > 0.05），见表2。

2.2 两组随防结果比较

两组Lachman试验试验阴性分别是B组19例（63.33%）和A组25（83.33%），1度阳性分别为10例（33.33%）和5例（16.67%），2度阳性分别为1例（3.34%）和0例。两组前抽屉试验阳性者各有1例。两组轴移试验阳性分别为B组3例（10.0%）和自体组5例（16.67%）。A组膝前痛21例（70.0%），明显高于B组13例（43.33%），髌股关节压痛方面B组为18例（60.0%），A组28例（93.33%），差异均有统计学意义（均P < 0.05），可能与自体移植物导致损伤扩大有关。两组患者IFDC评分、Lyshom评分、Tegner评分、大腿围度差值、KT-2000前移距离、Biodex等速肌力测试结果比较均无统计学意义（P > 0.05），见表3～5。

3 讨论

ACL断裂是相当常见的伤害（运动伤害、摩托车车祸和摔伤）。因其发生几率较大（运动伤害约为PCL伤害的10倍），所以为临床研究重点。近年来由于国人越来越强调运动的重要性，因此伴随而来的运动伤害也有增加的趋势。ACL断裂可引起膝关节不稳而影响运动功能，若治疗不当可发展为ACL缺失而导致膝关节进一步损伤，随着微创外科及膝关节镜技术的发展，膝关节ACL的重建有了新的发展，而关于移植物的选择却存在很多争论。

3.1 前十字韧带重建术选择

参与膝剪力、跳跃、扭转等活动的运动选手；活动力强而ACL撕裂即可修复的半月软骨撕裂的患者；活动力强而ACL撕裂且合并另一条主要韧带完全断裂（后十字韧带、内侧副韧带、外侧副韧带）的患者[3]；关节不稳定影响患者日常生活。

3.2 手术治疗

ACL重建术的目标，在于保护膝关节免于反复性的伤害；使患者日常生活中膝关节保持稳定；给予运动员稳定的膝关节从事高风险运动，避免创伤后关节炎的产生。一般接受手术治疗的患者有下列特点：①膝关节不稳定或半月软骨须修补者；②想继续从事高难度的体育活动者；③不愿改变生活方式以适应膝关节不稳定者。

单纯的韧带缝合愈合较差，且愈合后有强度问题，因此目前手术的方法是取移植物作ACL重建术。移植体可分三类：自体移植物、异体移植物、合体移植物。目前广泛使用的是“骨-髌骨肌健-骨”自体移植物。因为两端均带骨，移植后植体两端是骨对骨的愈合，故愈合良好[4]。但其主要问题是有20%～25%的患者术后会发生前膝部疼痛。其次是用腿后肌健自体移植物，另外也可以用股四头肌肌健或异体移植肌健[5]。移植物两端的固定，可以用阻断式螺钉、特殊固定物或一般螺钉。ACL重建术后如果加上积极的康复训练，患者可以在6个月左右恢复正常的运动。

3.3 移植物选择

目前主要有三种：自体B-PT-B、自体四股N绳肌腱（G/ST）以及同种异体肌腱。各有优缺点，均有足够的初始强度，均取得满意的临床效果，但尽量选择用自体材料，避免疾病的传播。骨道的位置，也是手术成功的重要因素。胫骨骨道偏前则导致伸直受限及与股骨髁间窝顶撞击，而导致失败；太偏后则成“悬吊”韧带，不起作用。有学者主张较正常偏后2 mm，中心点位于外侧半月板游离缘延长线上，距后十字韧带约7 mm，稍偏内为佳。股骨骨道偏前则屈曲受限，被动屈曲则导致韧带撕裂而失败，所以股骨骨道尽量靠后，以距股骨后缘1～2 mm，2点（左）或10点（右）左右的位置为佳。牢固的初始固定强度也是手术成功的关键[6]。股骨端：B-PT-P一般采用界面螺钉固定，而G/ST多采用固定钮扣或穿针。胫骨端的固定：骨腱骨仍是界面螺钉为多，而G/ST则用界面螺钉加门钉或拴桩或Intrafix均能提供足够强度。固定角度倾向于伸直位或30°，固定时韧带张力并非越大越好，一般以80 N左右为宜。近年来ACL四骨道双束重建越来越受到重视。理论上，双束重建能更好地控制膝关节的旋转功能。在临床上，近期的结果尚有分歧，有报道差异无统计学意义，也有报道旋转控制功能改善，远期结果有待进一步研究。人工韧带远期效果有待提高，应慎重选择。对未成年患者，主张先保守，劝其改变活动水平，使用支具，加强肌肉锻炼，在骨成熟或接近成熟时行ACL重建。但对不愿意改变活动量、关节不稳、轴移试验阳性的年轻患者，保守治疗效果不好，应该考虑重建术。但如何避免骨骺损伤，目前争议很大。已经证实骨块或金属固定物跨越骨骺会导致骨骺闭合，因此手术方式有很大挑战性。关节外重建效果不好，减少或不损伤骨骺是一个尝试，可取得良好效果。

将髌腱或N绳肌腱下端保留，经过半月板前角和冠状韧带下方或骨槽进入关节，固定于过顶位置，或避开骨骺的沟槽内。也有学者将肌腱的腱性部分经过骨骺钻孔，固定于过顶位置，未见明显生长影响。骨孔大小目前尚有有争议，需尽量小，以6 mm左右为宜，但这些移植物是否随着生长和肥大，目前尚不清楚。肌腱重建固定后，愈合需要时间，一般认为骨骨愈合至少6周，腱骨愈合至少8周，异体肌腱再延迟2周。对髌腱移植物，最薄弱处是3周时移植物骨道交界面，6周时位于骨块的近侧；对N绳肌腱，最薄弱处是3周时移植物骨道交界面，6周时是骨道内的腱性部分。关节内肌腱的改造是从表面开始，3～5个月血运化完成，半年左右愈合完全。但对异体肌腱，有人观察约3年仍不完全。

3.4 并发症

自体髌韧带移植重建ACL术后膝关节相关并发症及其发病机制，有学者对患者进行了平均2年的随访研究发现：术后膝关节存在触发性或功能性疼痛，膝关节疼痛常位于髌股关节、髌骨下极、髌韧带供区及胫骨结节部位。部分患者术后患膝活动度有不同程度受限、髌韧带发生不同程度的短缩以及髌股关节间隙变窄。所以应用自体髌韧带移植重建ACL不仅应注意疼痛等并发症的发生，还应关注髌韧带供区及髌股关节并发症的发生，重视其发病的病理基础。髌韧带的1/3缺损可引起髌韧带短缩及髌股关节退变。目前用于前交叉韧带重建的移植物有自体材料（半腱半膜肌、股薄肌、骨-髌腱-骨）、异体韧带、人工韧带。术后可能发生的并发症的处理则是康复医生和治疗师应考虑的问题。

[参考文献]

[1] Siebold R，Dehler C，Ellert T. Prospective randomized comparison of double-bundle versus single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction [J]. Arthroscopy，2008，24（2）：137-145.

[2] Streich NA，Friedrich K，Gotterbarm T，et al. Reconstruction of the ACL with a semitendinosus tendon graft：a prospective randomized single blinded comparison of double-bundle versus single-bundle technique in male athletes [J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2008，16（3）：232-238.

[3] 王健全，敖英芳，刘平，等.前交叉韧带股骨止点临床解剖学研究[J].中国运动医学杂志，2007，26（3）：226-270.

[4] Fu FH，Shen W，Starman JS，et al. Primary anatomic doublebundle anterior cruciate ligament reconstruction：a preliminary 2-year prospective study [J]. Am J Sports Med，2008，36 （7）：1263-1274.

[5] Rue JP，Ghodadra N，Lewis PB，et al. Femoral and tibial tunnel position using a transtibial drilled anterior cruciate ligament reconstruction technique [J]. J Knee Surg，2008，21（3）：246-249.

[6] Kato Y，Ingham SJ，Kramer S，et al. Effect of tunnel position for anatomic single-bundle ACL reconstruction on knee biomechanics in a porcine model [J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2010，18（1）：2-10.

（收稿日期：2012-05-22 本文编辑：李继翔）